บทความเผยแพร่ความรู้สู่ประชาชน

ภญ. ศยามล สุขขา ภาควิชาเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

พาราเซตามอล (Paracetamol; acetaminophen) เป็นยาสามัญประจำบ้านที่ผู้บริโภคสามารถซื้อได้เองโดยไม่ต้องใช้ใบสั่งยา และไม่ต้องจ่ายยาโดยเภสัชกร ข้อบ่งใช้ของยาพาราเซตามอล คือบรรเทาอาการปวดระดับอ่อนถึงปานกลาง ลดไข้ บรรเทาอาการปวดศีรษะ ปวดประจำเดือน และเป็นยาที่ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรกในการบรรเทาอาการปวดต่างๆ เช่นอาการปวดในโรคข้อเสื่อม(osteoarthritis) เนื่องจากยามีอาการไม่พึงประสงค์ต่ำ เกิดอาการข้างเคียงในระบบทางเดินอาหารได้ต่ำกว่ายาแก้ปวดในกลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ดังนั้นยาพาราเซตามอล จึงได้มีการใช้อย่างแพร่หลายทั้งที่ผู้บริโภคหาซื้อเอง และจากการสั่งจ่ายยาโดยแพทย์

อุบัติการณ์การเกิดความเป็นพิษต่อตับจากยา พาราเซตามอล

แม้ว่าพาราเซตามอล เป็นยาที่นับว่ามีความปลอดภัยในการใช้ แต่อย่างไรก็ตามอาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญของการใช้พาราเซตามอล คือการเกิดความเป็นพิษต่อตับ (hepatotoxicity)ความเป็นพิษต่อตับของพาราเซตามอล เกิดได้ตั้งแต่มีความผิดปกติของผลทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ในการประเมินการทำงานของตับ ไปจนถึงภาวะตับวายอย่างเฉียบพลัน (acute liver failure) และเป็นสาเหตุที่นำไปสู่การเสียชีวิตได้ ซึ่งการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่อตับเกิดจากการรับประทานยาในขนาดที่มากกว่า 4 กรัมต่อวัน จากรายงานขององค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (U.S. Food and Drug Administration; USFDA) พบอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะตับวายอย่างเฉียบพลันระหว่างช่วงปี ค.ศ. 1998-2003มีสาเหตุเกิดจากพาราเซตามอล ร้อยละ 48 ซึ่งสัมพันธ์กับการใช้ยาเกินขนาด และจากรายงานสรุปรวมจาก 5 การศึกษา พบผู้ป่วยที่เกิดความเป็นพิษต่อตับที่สัมพันธ์กับการใช้พาราเซตามอล โดยสรุปพบว่าผู้ป่วยประมาณ 56,000 รายที่ต้องเข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉิน และมีผู้ป่วย 26,000 รายที่ต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล และ 458 รายที่เสียชีวิต

กลไกและปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดความเป็นพิษต่อตับ

กลไกการเกิดความเป็นพิษต่อตับเกิดจาก toxic metaboliteที่ชื่อ NAPQI ไปทำลายเนื้อเยื่อตับ จากคำแนะนำในการใช้ยาจึงได้มีการกำหนดขนาดยาในการรับประทานคือ 650-1,000 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง และไม่เกิน 4 กรัมต่อวัน ในการใช้ยาก็ไม่ควรใช้นานติดต่อกันเกิน 5 วัน เนื่องจากจะเพิ่มความเป็นพิษต่อตับ เนื่องจากการเกิดความเป็นพิษต่อตับจากการใช้ยาพาราเซตามอล มีความสัมพันธ์กับการใช้ยาเกินขนาด USFDA จึงมีมาตรการในการลดความเสี่ยงนี้ โดยให้คำแนะนำในการปรับลดขนาดยา พาราเซตามอล ที่ใช้แต่ละครั้งไม่ให้เกิน 650 มิลลิกรัม และขนาดยาสูงสุดต่อวันคือ 2,600 มิลลิกรัม ทั้งนี้เพื่อลดความเสี่ยงของการที่ผู้บริโภคใช้ยาพาราเซตามอล เกินขนาดโดยไม่ตั้งใจ รวมถึงเป็นขนาดที่แนะนำในกรณีที่ผู้บริโภคมีความไวต่อการเกิดความเป็นพิษต่อตับด้วย

สาเหตุของการเกิดความเป็นพิษต่อตับจากการใช้ พาราเซตามอล

จากรายงานของ USFDAได้กล่าวถึงสาเหตุของการเกิดความเป็นพิษต่อตับขั้นรุนแรงในผู้ป่วยที่รับประทานยาพาราเซตามอล ดังนี้

• การรับประทานยา พาราเซตามอลในขนาดมากกว่าขนาดที่แนะนำซึ่งอาจเกิดจากการขาดความเข้าใจของผู้บริโภค เช่นความเชื่อที่ว่าการรับประทานยาในขนาดสูง จะให้ผลลดอาการปวดมากขึ้นเป็นต้น
• ปัจจัยที่ทำให้เกิดความไวต่อการเป็นพิษต่อตับเฉพาะบุคคลเช่น ในผู้ป่วยที่ดื่มสุราเรื้อรัง แม้จะรับประทานยาพาราเซตามอล ไม่เกินจากขนาดที่แนะนำ แต่ก็ยังมีความเสี่ยงในการเกิดความเป็นพิษต่อตับได้ ทั้งนี้อาจเนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีการกำจัดสารพิษ (toxic metabolite) ออกจากร่างกายได้ช้า หรือเกิดจากการที่ผู้ป่วยมีการสร้างสารพิษเหล่านี้ได้มากกว่าปกติ ซึ่งจากรายงานพบว่ามีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่พบความเป็นพิษต่อตับจากการรับประทานพาราเซตามอล ในขนาดต่ำกว่า 2.5 กรัมต่อวัน และผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารอาหารก็จะมีความไวต่อการเป็นพิษต่อตับเพิ่มขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยจะมีการสร้าง glutathione ที่จะช่วยทำลาย toxic metabolite ที่ชื่อ NAPQI ได้ลดลง และผู้ป่วยที่มีโรคตับอยู่เดิม หากเกิดการทำลายเนื้อเยื่อตับขึ้น โอกาสที่การทำงานของตับจะกลับคืนสู่สภาพปกติจะยากกว่าคนทั่วไป ส่วนปัจจัยอื่นๆ ที่คาดว่าอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ตับไวต่อการเกิดพิษจากพาราเซตามอล มากขึ้นกำลังมีการศึกษาเพิ่มเติมอยู่ เช่น ปัจจัยทางด้านเชื้อชาติ พันธุกรรม เป็นต้น
• ระยะเวลาของการเกิดความเป็นพิษต่อตับทำนายได้ไม่แน่นอนเนื่องจากระยะเวลาของอาการแสดงความเป็นพิษต่อตับอาจใช้เวลาหลายวัน รวมถึงอาการแสดงบ่งชี้ไม่แน่นอน ผู้ป่วยอาจมีอาการคล้ายกับการเป็นไข้ (flu-like symptoms) ซึ่งหากผู้ป่วยเกิดอาการดังกล่าวแต่ไม่ทราบสาเหตุก็อาจมีการรับประทานยาพาราเซตามอล ต่อไปได้
• ผลิตภัณฑ์ยาที่มีส่วนประกอบของ พาราเซตามอลมีหลายข้อบ่งใช้ รวมถึงขนาดยาพาราเซตามอล ที่มีความหลากหลายเช่นพาราเซตามอล ในรูปที่เป็นยาเดี่ยวในการบรรเทาอาการปวดศีรษะ หรืออยู่ในรูปยาสูตรผสมกับยาอื่นเพื่อบรรเทาอาการหวัด รวมถึงยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการปวดอื่นๆ เช่น ร่วมกับยาแก้ปวดกลุ่ม narcotics ซึ่งผู้ป่วยอาจมีหลายสภาวะร่วมกันในช่วงเวลาที่จะใช้ยา และทำให้เกิดการใช้พาราเซตามอล ในผลิตภัณฑ์ยาที่หลากหลายในเวลาเดียวกันอย่างไม่ตั้งใจ และทำให้เกิดความเป็นพิษต่อตับจากยาได้
• ผู้บริโภคไม่ทราบว่าการใช้ พาราเซตามอลเกินขนาดจะเป็นสาเหตุที่นำไปสู่การเกิดความเป็นพิษต่อตับเนื่องจากการที่ยาพาราเซตามอล หาซื้อได้ง่าย ผู้บริโภคส่วนใหญ่มีความคุ้นเคยกับยานี้มานาน และเป็นยาที่ผู้บริโภคมักเข้าใจว่ามีความปลอดภัยสูงในการใช้ รวมถึงผลิตภัณฑ์ยาในท้องตลาดที่อาจไม่ได้มีคำเตือนถึงอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวอย่างชัดเจน
• ยาน้ำ พาราเซตามอลสำหรับเด็กมีหลายความเข้มข้นโดยความเข้มข้นที่ให้ในเด็กทารกมักจะสูงกว่าในเด็กโต เนื่องจากต้องการการให้ยาในปริมาณที่น้อย และทำให้เกิดความผิดพลาดได้หากนำยาที่ความเข้มข้นสูงดังกล่าวมาใช้ในเด็กโต โดยที่ไม่ได้นำมาคำนวณปริมาณยาใหม่ตามน้ำหนักตัวของเด็ก จึงทำให้เด็กอาจได้รับยาเกินขนาดได้
• การเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาการใช้ยาหรือสารที่มีคุณสมบัติเพิ่มการเหนี่ยวนำเอนไซม์ (enzyme inducer) cytochrome P450 2E1ร่วมกับพาราเซตามอล จะเพิ่มการเกิดความเป็นพิษต่อตับจากพาราเซตามอล เนื่องจาก cytochrome P450 2E1 เป็นเอนไซม์ที่ใช้ในการเปลี่ยนแปลงยาพาราเซตามอล ให้เกิด toxic metabolite ที่ชื่อ NAPQI ซึ่งไปทำลายเนื้อเยื่อตับ ตัวอย่างยาที่เป็น enzyme inducer cytochrome P450 2E1 ได้แก่ phenytoin, carbamazepine, rifampin หรือการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ต่อเนื่องกันเป็นเวลานานก็จะเพิ่มการเหนี่ยวนำเอนไซม์นี้เช่นเดียวกัน

มาตรการในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดความเป็นพิษต่อตับจาก พาราเซตามอล

จากสาเหตุดังกล่าวทำให้USFDAได้กำหนดมาตรการในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดความเป็นพิษต่อตับจากพาราเซตามอล ที่นอกเหนือจากการปรับลดขนาดยาได้แก่ การเพิ่มคำเตือนเรื่องการหลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ลงบนฉลากผลิตภัณฑ์ยา หรือแนะนำผู้ที่มีการบริโภคแอลกอฮอล์อย่างสม่ำเสมอ ให้ทำการปรึกษาแพทย์ หรือเภสัชกรก่อนที่จะมีการใช้ยานี้ รวมถึงการเพิ่มคำเตือนต่อการเกิดความเป็นพิษต่อตับบนฉลากยาพาราเซตามอล ที่เกิดจากการรับประทานยามากกว่าขนาดยาสูงสุดที่แนะนำต่อวัน และคำเตือนให้หลีกเลี่ยงการใช้ผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนประกอบของพาราเซตามอล อื่นๆ ร่วมด้วยขณะใช้ยา หรือผู้ที่มีปัญหาเรื่องโรคตับ ควรปรึกษาแพทย์ก่อนใช้ยา และเพิ่มการสนับสนุนให้บุคลากรทางการแพทย์ให้ความรู้เกี่ยวกับความเป็นพิษดังกล่าวเมื่อได้มีการจ่ายยาแก่ผู้ป่วย ตลอดจนการเพิ่มความระมัดระวังในการจ่ายยาพาราเซตามอล แก่ผู้ป่วยโดยมีการคำนวณขนาดยาอย่างเหมาะสมด้วย

นอกจากนี้ USFDA ยังเสนอให้มีการปรับลดความแรงของยาพาราเซตามอล ที่มีในผลิตภัณฑ์ต่างๆ ทั้งในรูปแบบยาเม็ด ยาแคปซูล ยาน้ำควรกำหนดให้มีขนาด 325 มิลลิกรัม ต่อ 1 ครั้ง โดยผลิตภัณฑ์นี้ให้รวมถึงผลิตภัณฑ์ที่ผู้บริโภคสามารถซื้อได้เอง และสูตรผสมกับยาอื่นที่ต้องมีการสั่งจ่ายโดยแพทย์

สิ่งที่ผู้บริโภคควรทราบก่อนการใช้ยา พาราเซตามอล

พาราเซตามอล ควรใช้เมื่อมีความจำเป็นตามข้อบ่งใช้ของยาที่มีอยู่ในผลิตภัณฑ์เท่านั้น และควรเพิ่มความระมัดระวังโดยการอ่านฉลากข้อมูลผลิตภัณฑ์อย่างเคร่งครัดทุกครั้งที่จะมีการใช้ยา เพื่อป้องกันการใช้ยาซ้ำซ้อน รวมถึงไม่ควรรับประทานยามากกว่าขนาดที่แนะนำที่ระบุไว้บนฉลากยา และไม่ควรรับประทานยาติดต่อกันนานมากกว่า 5 วันเพราะอาจหมายถึงการที่ไม่ได้รับประสิทธิภาพจากยา และจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อตับมากขึ้น ควรหลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ระหว่างที่มีการใช้ยา ผู้ที่มีโรคประจำตัว โดยเฉพาะโรคตับ ผู้ที่มีการดื่มแอลกอฮอล์อย่างสม่ำเสมอ หรือมีการใช้ยาอื่นๆ ร่วมด้วย ควรทำการปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรก่อนที่จะมีการใช้ยานี้

แหล่งอ้างอิง/ที่มา

1. Drug Safety and Risk Management Advisory Committee. Acetaminophen Overdose and Liver Injury — Background and Options for Reducing Injury. Available at http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/DrugSafetyandRiskManagementAdvisoryCommittee/UCM164897.pdf. Accessed 1 June 2010.
2. Acetaminophen. In: DRUGDEX® Evaluations. [Online]. 2010 Jun 1. Available from: MICROMEDEX® Healthcare Series; 2010. [cited 2010 Jun 1].
3. Navarro, VJ. and Senior, JR.Drug-Related Hepatotoxicity. N Engl J Med. 2006; 354: 731-9.