บทความเผยแพร่ความรู้สู่ประชาชน

ผศ.ดร.ภญ. วิลาสินี หิรัญพานิช ซาโตะ ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

วัณโรค (tuberculosis, TB) มีสาเหตุจากการติดเชื้อไมโครแบคทีเรีย (M. tuberculosis) ซึ่งมีลักษณะเป็นแท่ง หนาประมาณ 0.3 ไมโครเมตร ยาวประมาณ 2-5 ไมโครเมตร วัณโรคเป็นโรคติดต่อจากคนสู่คนผ่านทางอากาศ (airborne transmission) โดยแพร่กระจายผ่านทางละอองเสมหะด้วยการไอ จาม หัวเราะ หรือพูดคุย เมื่อผู้ป่วยไอหรือจามออกมาเชื้อวัณโรคที่อยู่ในละอองฝอยสามารถล่องลอยอยู่ในอากาศได้นาน 30 นาที ละอองเสมหะที่มีขนาดใหญ่มักตกลงสู่พื้น ในขณะที่ละอองฝอยที่มีขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอนซึ่งหากผู้อื่นสูดหายใจเอาละอองฝอยที่มีเชื้อวัณโรคนี้เข้าไปอาจจะก่อให้เกิดการติดเชื้อได้ (1) โดยเมื่อมีการสูดหายใจเอาเชื้อ M. tuberculosis ผ่านระบบทางเดินหายใจเข้าไปถึงถุงลมในปอด เชื้อจะมีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนขึ้นในถุงลมปอด และหากเกิดการติดเชื้อมากขึ้นอาจลุกลามไปตามหลอดน้ำเหลือง และกระจายสู่อวัยวะต่างๆ เช่น สมอง กระดูก ไต ปอด เป็นต้น 
 
ภาพจาก : https://global.unitednations.entermediadb.net/assets/mediadb/services/module/asset/downloads/preset/assets/2016/10/25804/image1170x530cropped.jpg 
ข้อมูลจากสำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค ปี พ.ศ. 2561 พบว่าประเทศไทยเป็นหนึ่งในกลุ่ม 14 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสูง ทั้งวัณโรคที่มีการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีร่วมด้วย (TB/HIV) และวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (multi-drug resistance: MDR-TB) (1) ในปี พ.ศ. 2559 องค์การอนามัยโลกได้กำหนดยุทธศาสตร์ยุติวัณโรค "Stop TB in my Lifetime" หรือ "หยุดวัณโรคไว้ที่ช่วงชีวิตเรา" โดยมีเป้าหมายลดอุบัติการณ์วัณโรคให้น้อยกว่า 10 คนต่อประชากรโลก 100,000 คน ภายในปี ค.ศ. 2035 หรือ พ.ศ. 2578 (2, 3) โดยประเทศไทยเองก็ได้กำหนดแผนปฏิบัติการระดับชาติด้านการต่อต้านวัณโรค พ.ศ. 2560-2564 โดยมีเป้าประสงค์เพื่อลดอุบัติการณ์วัณโรคให้เหลือ 88 ต่อประชากรแสนคนภายในปี 2564 สิ่งที่สำคัญสำหรับการยุติวัณโรค ไม่ใช่เพียงแต่การตั้งรับในการรักษาผู้เชื้อติดเชื้อวัณโรคเพียงอย่างเดียว แต่ต้องป้องกันการป่วยเป็นวัณโรคในผู้ป่วยที่ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent tuberculosis infection: LTBI) ที่มีความเสี่ยงอีกด้วย เนื่องจากการป้องกันการเกิดโรค ใช้เวลาในการรักษาสั้นกว่าและรักษาได้ง่ายกว่าการรักษาผู้ป่วยที่เกิดการติดเชื้อวัณโรคไปแล้ว 
1. การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง คืออะไร 
การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง หมายถึง ผู้ที่ได้รับเชื้อ M. tuberculosis โดยการหายใจ และเชื้อจะแฝงตัวและซ่อนตัวอย่างเงียบๆ ในร่างกาย โดยไม่มีอาการแสดงใดๆ เกิดขึ้น เนื่องจากร่างกายมีระบบภูมิคุ้มกันโดยแมคโครแฟจ (macrophage) และเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดอื่นๆ จะฆ่าทำลายหรือห่อหุ้มเชื้อไว้แล้วก่อตัวเป็นแกรนูลมายับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อ M. tuberculosis ไม่ให้แบ่งตัวหรือลุกลามได้ อย่างไรก็ตามเมื่อร่างกายมีภูมิคุ้มกันต่ำลง เชื้อที่สงบนิ่งจะออกมาลุกลามแบ่งตัวและกลายเป็นผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคในที่สุด (1-3) ปัจจุบันพบว่ามีผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงมากถึง 1 ใน 3 ของประชากรทั่วโลก 
2. LTBI ต่างจากการติดเชื้อวัณโรค (active TB) อย่างไร 
ความแตกต่างระหว่างการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงและการป่วยเป็นวัณโรคสรุปไว้ในตารางที่ 1 
 
3. ผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงทุกรายต้องได้รับการรักษาหรือไม่ 
ผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงทุกรายไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา เพราะพบว่าประมาณร้อยละ 5-10 ของผู้ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงเท่านั้นที่จะกลายเป็นผู้ป่วยวัณโรค (active TB) ได้ (1-3) 
4. ผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงแบบไหนที่จะกลายเป็นผู้ป่วยวัณโรค และควรได้รับยาป้องกันเพื่อป้องกันมิให้กลายเป็นผู้ป่วยวัณโรค 
แม้ว่าผู้ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงอาจจะไม่กลายเป็นผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคทุกราย แต่ผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงนั้นเป็นเสมือนแหล่งเพาะเชื้อ M. tuberculosis ซึ่งเป็นเชื้อก่อวัณโรคที่เตรียมพร้อมสำหรับการแพร่กระจาย และเมื่อภูมิคุ้มกันของร่างกายไม่สามารถจัดการทำลายเชื้อได้จะทำให้ผู้ป่วยกลายเป็นวัณโรคซึ่งยากต่อการรักษาเพราะต้องใช้ยาร่วมกันหลายชนิดและใช้เวลาในการรักษายาวนาน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องให้ความสำคัญในการรักษาโดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งต้องรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงทันทีที่ตรวจพบ ได้แก่ ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีทุกราย ผู้ที่อาศัยใกล้ชิดกับผู้ที่ติดเชื้อวัณโรค เช่น อยู่บ้านเดียวกัน อาศัยอยู่ในห้องเดียวกันนานกว่า 8 ชั่วโมงต่อวัน เป็นต้น ทั้งนี้ โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก และ ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ผู้ที่อยู่ระหว่างการได้รับยากดภูมิคุ้มกัน และผู้ป่วยโรคมะเร็ง เป็นต้น (2) 
5. จะรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงได้อย่างไร 
ตามแนวทางการรักษาขององค์การอนามัยโลก (2) หลังจากวินิจฉัยแน่ชัดแล้วว่าผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงและตรวจยืนยันแล้วว่าผู้ป่วยไม่ได้ป่วยเป็นวัณโรค (active TB) จึงพิจารณาให้ยาป้องกันวัณโรคได้โดยเฉพาะในผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในกลุ่มเสี่ยง (ระบุในข้อ 4) โดยสูตรยาที่ใช้ในการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการดำเนินโรคกลายเป็นการติดเชื้อวัณโรคในปัจจุบันมีจำนวน 4 สูตรการรักษาดังแสดงในตารางที่ 2 โดยพบว่ายาป้องกันนี้ให้ผลการป้องกันการเกิดวัณโรคได้สูงถึงร้อยละ 90 
 
6. ประเทศไทยใช้สูตรยารักษาติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงสูตรใด 
ปัจจุบันสูตรยาที่นิยมใช้คือสูตรที่ 1 นั่นคือรับประทานยา isoniazid ตามขนาดที่เหมาะสม (5 -10 มก. ต่อ น้ำหนักตัว 1 กก.) ติดต่อกัน 6 หรือ 9 เดือน โดยสูตรยานี้มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลายเป็นผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคได้ประมาณร้อยละ 70-90 โดยหากรับประทานยาไม่ครบตามกำหนด ทานยาไม่ถูกต้อง หรือลืมทานยาบ่อยๆ จะทำให้ประสิทธิภาพของการป้องกันวัณโรคลดลง และมีโอกาสเสี่ยงที่จะกลายเป็นผู้ป่วยวัณโรคได้สูง (1) 
7. ยา isoniazid มีอาการไม่พึงประสงค์อย่างไรบ้าง 
อาการไม่พึงประสงค์ของยา isoniazid ได้แก่ อาการผื่นแพ้ ตับอักเสบ (hepatotoxicity) การเกิดปลายประสาทอักเสบ ชาตามปลายมือปลายเท้า (peripheral neuropathy) ซึ่งจำเป็นต้องรับประทานร่วมกับวิตามินบี 6 ขนาด 50-100 มก. 
8. หากรับประทานยาสูตร 6H หรือ 9H ครบแล้วต้องทำอย่างไร? 
หลังจากที่เสร็จสิ้นการรับประทานยาระยะเวลา 6 หรือ 9 เดือนแล้ว ควรพบแพทย์เพื่อทำการทดสอบให้แน่ใจว่าไม่เกิดโรควัณโรค และทำการตรวจทุกปีเพื่อติดตามการเกิดโรค โดยหากเกิดอาการบ่งบอกว่าอาจเกิดวัณโรค เช่น ไอไม่ทราบสาเหตุ เจ็บหน้าอก หรือมีไข้ให้รีบปรึกษาแพทย์ 
9. มีสูตรยาที่รับประทานยาให้ครบในเวลาสั้นลงหรือไม่ 
ปัจจุบันมีสูตรการป้องกันวัณโรคซึ่งรับประทานยาง่ายกว่าสูตรมาตรฐาน 6H หรือ 9H เรียกว่า สูตรยา 3HP หรือ INH/RPT-3 ซึ่งเป็นการทานยา rifapentine (ขนาดยาตามน้ำหนักตัว) ร่วมกับ isoniazid ร่วมกันภายใต้การสังเกตโดยตรง (directly observed therapy: DOT) เพียงสัปดาห์ละครั้ง ติดต่อกันนาน 3 เดือน (12 สัปดาห์) ซึ่งเป็นสูตรการรักษาที่ได้รับการรับรองแล้วโดยองค์การอนามัยโลก (4) และองค์การควบคุมการติดเชื้อ (Centers of Disease Control and Prevention: CDC) (5) ในการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงเพื่อป้องกันการป่วยเป็นวัณโรคในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 2 ปี โดยยาสูตร 3HP นี้มีประสิทธิภาพการป้องกันการป่วยเป็นวัณโรคได้เทียบเท่ากับสูตร 6H และ 9H โดยมีข้อเหนือกว่า คือ ผู้ป่วยมีอัตราความสำเร็จในการทานยาจนครบกำหนดการรักษาโดยก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงต่อตับต่ำกว่า อย่างไรก็ตามอาจก่อให้อาการผื่นแพ้ (hypersensitivity) อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (flu-like syndromes) ในผู้ป่วยบางรายได้ 
อย่างไรก็ตามเนื่องจากยา rifapentine มีสมบัติเหนี่ยวนำเอนไซม์ CYP450 3A4 และ CYP2C8/9 และ P-gp transporter ที่มีผลเกี่ยวกับกระบวนการเมแทบอลิซึมของยาชนิดอื่น นอกจากนั้นยังจับกับพลาสมาโปรตีนได้สูง จึงอาจเกิดอันตรกิริยาได้เมื่อใช้ร่วมกับยาชนิดอื่นเช่นยา ketoconazole, saquinavir และ ยาคุมกำเนิด เป็นต้น ดังนั้นในการใช้ยาป้องกันไม่ควรซื้อยามาใช้เอง การรักษาต้องอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์อย่างเคร่งครัดเท่านั้น 
10. คำแนะนำสำหรับประชาชนทั่วไปเพื่อไม่ให้ติดเชื้อวัณโรค 
เนื่องจากการติดเชื้อวัณโรคสามารถเกิดขึ้นได้อย่างง่ายดายโดยการสูดละอองที่มีเชื้อวัณโรค แต่หากร่างกายแข็งแรงแม้จะได้รับเชื้อร่างกายจะสามารถกำจัดเชื้อได้ ดังนั้นทุกคนควรต้องทำร่างกายให้มีสุขภาพดี โดยการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ พักผ่อนให้เพียงพอ นอกจากนั้นควรตรวจเช็คสุขภาพประจำปี หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค และสวมหน้ากากอนามัยทุกครั้งหากต้องอยู่ในบริเวณที่มีผู้คนแออัด หรือบริเวณที่อาการไม่ถ่ายเท รวมทั้งหลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการได้รับเชื้อเอช ไอ วี ซึ่งเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการป่วยเป็นวัณโรค และหากมีอาการที่น่าสงสัยว่าจะเกี่ยวข้องกับการเกิดวัณโรค เช่น ไอเรื้อรัง ไข้ หรือน้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุควรรีบเข้าตรวจหาเชื้อวัณโรคและรับการรักษาทันที (1-3) 
 

แหล่งอ้างอิง/ที่มา

1. แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 (National Tuberculosis control Programme Guidelines, Thailand), 2018. กรงุเทพฯ : สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค, 2561.
2. World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis – 2013revision. Updated December 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. (WHO/HTM/TB/2013.2)
3. Uplekar M, Weil D, Lonnroth K, Jaramillo E, Lienhardt C, Dias HM et al. WHO's new end TB strategy. Lancet. 2015;385(9979):1799-801.
4. WHO. Latent tuberculosis infection Updated and consolidated guidelines for programmatic management. [Last accessed on 2019 March 29]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260233/9789241550239-eng.pdf;jsessionid=3F449E858EB8B1327BCC7E462A5483BD?sequence=1
5. CDC. Recommendations for use of an isoniazid-rifapentine regimen with direct observation to treat latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1650–3.