Viloxazine...serotonin norepinephrine modulating agent (SNMA) กับข้อบ่งใช้ในการรักษาโรคสมาธิสั้น

Viloxazine (SPN-812) เป็นยารักษาโรคซึมเศร้าที่มีใช้มานานแล้ว ออกฤทธิ์เป็น norepinephrine reuptake inhibitor ขนาดยาโดยทั่วไปสำหรับผู้ใหญ่คือ 100 มิลลิกรัมวันละ 2 หรือ 3 ครั้ง การศึกษาในระยะหลังทั้งในหลอดทดลองและในสัตว์ทดลองพบว่ากลไกการออกฤทธิ์ของ viloxazine มีความซับซ้อนกว่าที่เคยคาดการณ์ไว้ ยานี้ออกฤทธิ์ยับยั้ง norepinephrine transporter ที่สมองส่วน prefrontal cortex ทำให้ norepinephrine และ dopamine ในสมองส่วนนี้เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังเพิ่ม serotonin (5-HT) อีกด้วยโดยยังไม่ทราบกลไกที่ชัดเจน ซึ่งสมองส่วน prefrontal cortex มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคสมาธิสั้น (attention deficit hyperactivity disorder หรือ ADHD) ในหลอดทดลอง viloxazine แสดงฤทธิ์เป็น 5-HT_2B receptor antagonist แต่เป็น 5-HT_2C receptor agonist ผลการศึกษาดังกล่าวสนับสนุนว่า viloxazine ออกฤทธิ์เป็น serotonin norepinephrine modulating agent (SNMA) ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการออกฤทธิ์ในการรักษาอาการที่สำคัญของ neuropsychiatric disorders ทั้งในโรคสมาธิสั้นและโรคซึมเศร้า ยานี้ไม่มีฤทธิ์กระตุ้นสมอง เมื่อเร็ว ๆ นี้ viloxazine ได้รับอนุมัติในบางประเทศสำหรับรักษาโรคสมาธิสั้นในเด็กอายุ 6-17 ปี (ขณะนี้อยู่ระหว่างขออนุมัติสำหรับใช้รักษาโรคสมาธิสั้นในผู้ใหญ่) ผลิตในรูป extended-release capsule ความแรง 100, 150 และ 200 มิลลิกรัม ขนาดยาที่แนะนำสำหรับเด็กอายุ 6-11 ปี ให้เริ่มด้วย 100 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 1 ครั้ง อาจค่อย ๆ ปรับเพิ่มอีก 100 มิลลิกรัมในแต่ละสัปดาห์จนถึงขนาดสูงสุดที่แนะนำคือ 400 มิลลิกรัมวันละ 1 ครั้ง ส่วนเด็กอายุ 12-17 ปี เริ่มด้วยขนาด 200 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 1 ครั้ง หลังพ้น 1 สัปดาห์อาจปรับเพิ่มอีก 200 มิลลิกรัมเพื่อให้ถึงขนาดสูงสุดที่แนะนำคือ 400 มิลลิกรัมวันละ 1 ครั้ง

มีการศึกษาที่สนับสนุนประสิทธิภาพของ viloxazine เป็นการศึกษาแบบ randomized, double-blind, placebo-controlled monotherapy trial ในเด็กอายุ 6-17 ปีที่เป็นโรคสมาธิสั้น เป็นการศึกษาระยะสั้น จำนวน 3 การศึกษา ประเมินผล primary endpoint โดยใช้ ADHD Rating Scale (ADHD-RS-5) เปรียบเทียบ total score ภายหลังได้รับยากับค่าเริ่มต้นก่อนได้รับยา และประเมินผล secondary endpoint โดยใช้ Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) score เมื่อสิ้นสุดการศึกษา หากมีคะแนนลดลงแสดงว่ายามีประสิทธิภาพ ใน Study 1 ศึกษาในเด็กอายุ 6-11 ปี แบ่งเป็น 3 กลุ่ม เพื่อให้ยาขนาด 100 มิลลิกรัม (n=147), ขนาด 200 มิลลิกรัม (n=158) และยาหลอก (n=155) โดยรับประทานยาหรือยาหลอกวันละ 1 ครั้ง ศึกษานาน 6 สัปดาห์ ใน Study 2 ศึกษาในเด็กอายุ 6-11 ปี แบ่งเป็น 3 กลุ่ม เพื่อให้ยาขนาด 200 มิลลิกรัม (n=107), ขนาด 400 มิลลิกรัม (n=97) และยาหลอก (n=97) โดยรับประทานยาหรือยาหลอกวันละ 1 ครั้ง ศึกษานาน 8 สัปดาห์ และใน Study 3 ศึกษาในเด็กอายุ 12-17 ปี แบ่งเป็น 3 กลุ่ม เพื่อให้ยาขนาด 200 มิลลิกรัม (n=94), ขนาด 400 มิลลิกรัม (n=103) และยาหลอก (n=104) โดยรับประทานยาหรือยาหลอกวันละ 1 ครั้ง ศึกษานาน 6 สัปดาห์ พบว่าทั้ง ADHD-RS-5 total score และ CGI-I score ในกลุ่มที่ได้รับยาทุกขนาดลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก ส่วนผลไม่พึงประสงค์ของ viloxazine ที่พบ ≥5% และไม่น้อยกว่า 2 เท่าของยาหลอก ได้แก่ ง่วงนอน นอนไม่หลับ เบื่ออาหาร อ่อนล้า คลื่นไส้ อาเจียน และหงุดหงิด โดยมีคำเตือนที่สำคัญเกี่ยวกับความคิดและพฤติกรรมในการฆ่าตัวตายในเด็กบางคน โดยเฉพาะในช่วง 2-3 เดือนแรกของการรักษาหรือเมื่อปรับขนาดยา จึงควรติดตามอย่างใกล้ชิดหากพบสิ่งใหม่ ๆ หรือการเปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลันเกี่ยวกับอารมณ์ พฤติกรรม ความคิดและความรู้สึกในเด็กที่ได้รับ viloxazine เพื่อรักษาโรคสมาธิสั้น

อ้างอิงจาก:

(1) Yu C, Garcia-Olivares J, Candler S, Schwabe S, Maletic V. New insights into the mechanism of action of viloxazine: serotonin and norepinephrine modulating properties. J Exp Pharmacol 2020;12:285-300; (2) Cutler AJ, Mattingly GW, Jain R, O’Neal W. Current and future nonstimulants in the treatment of pediatric ADHD: monoamine reuptake inhibitors, receptor modulators, and multimodal agents. CNS Spectr 2020. doi: 10.1017/S1092852920001984; (3) Qelbree (viloxazine extended-release capsules), for oral use. Highlights of prescribing information. Reference ID: 4766029, revised: 4/2021. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/211964s000lbl.pdf