คำตอบ
การเกิดพิษจากยาแก้ซึมเศร้ากลุ่ม Tricyclic antidepressants (TCA) เช่น phenothiazine, amitryptyline, nortryptyline เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยต้อง admit เข้าโรงพยาบาลแม้จะพบไม่มากนัก แต่ก็เป็นสาเหตุที่ไม่อาจมองข้ามได้ ซึ่งสาเหตุเป็นได้ทั้งจากการรับประทานยาเกินขนาดด้วยความตั้งใจ และไม่ตั้งใจ กลไกการออกฤทธิ์ของ TCA นั้นคือ anticholinergic, alpha-adrenergic blocking, และ inhibit adrenergic uptake คุณสมบัติทางด้าน Pharmacokinetic นั้นสามารถดูดซึมได้อย่างรวดเร็วและสมบูรณ์จากทางเดินอาหาร ยาจะถูก Metabolized ที่ตับผ่าน Cytochrome P450 ค่าครึ่งชีวิตของยามีค่าประมาณ 24-72 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยเกิดอาการพิษค่าครึ่งชีวิตจะมีค่ายาวนานกว่าปกติ
อาการพิษที่เกิดจาก TCA มักเกิดขึ้นหลังจากรับประทานยาไปแล้วประมาณ 2-6 ชั่วโมง อาการที่สำคัญ ได้แก่ sinus tachycardia, sedation , hypotension, seizures, altered in mental status รวมทั้งกลุ่มอาการจาก anticholinergic ด้วย โดยทั่วไปเมื่อมีการตรวจ ECG จะพบ PR, QRS, QT interval, QRS เปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน และมักเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
กลไกการเกิดพิษของ TCA นั้นเกิดจากผลทาง Pharmacologic activity ของยา ดังนี้
- Norepinephrine reuptake blockade: อาการที่พบ Sinus tachycardia
- Muscarinic Acetylcholine blockade: อาการที่พบ agitation, blurred vision, delirium, hallucination, mydriasis, sinus tachycardia
- Alpha1-adrenergic blockade: อาการที่พบ hypotension, reflex tachycardia
- GABAA blockade: อาการที่พบ Seizure
- Histamine-1 blockade: อาการที่พบ CNS depression, hypotension, sedation
- Cardiac sodium channel blockade (fast channel): อาการที่พบ ECG change ที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตคือ Torsade de pointes
การแก้ไขภาวะพิษจาก TCA นั้นมักเริ่มต้นจากการรักษาภาวะที่เป็น Life threatening complication ตามอาการแสดงของผู้ป่วย สำหรับ specific antidote ของยากลุ่ม TCA นั้น ในปัจจุบันยังไม่มี ขณะนี้จึงมีเพียง supportive treatment ตามกลไกการเกิดพิษดังกล่าวข้างต้นค่ะ โดยยาที่ใช้ในการรักษาภาวะนี้คือ
- กรณีผู้ป่วยมี Impaired cardiac conduction: First line therapy ที่แนะนำคือ Sodium bicarbonate เนื่องจาก sodium ที่ load เข้าไป จะเพิ่ม electrochemical gradient ที่บริเวณ cardiac sodium channel ได้ นอกจากนี้ sodium bicarbonate จะเพิ่ม pH ของเลือด (target range 7.45-7.55) ซึ่งจะทำให้เพิ่ม protein binding ของ TCA ทำให้ลด free drug ซึ่งเป็น molecule ของยาที่จะไปจับกับ receptor หรือ channel ที่อวัยวะอื่น ๆ ได้ ขนาดของ sodium bicarbonate ที่ใช้คือ IV 1-2 mEq/kg repeated as needed to maintain goal
- Arrhythmias: โดยหลักการแล้ว เมื่อ loading sodium bicarbonate เข้าไป electrochemical ภายในหัวใจมักจะดีขึ้นด้วยจากที่กล่าวแล้วข้างต้น อย่างไรก็ตามอาจมีผู้ป่วยบางรายยังพบ persistent or life threatening cardiac arrhythmia อยู่ ยาที่แนะนำเพิ่มเติมจาก sodium bicarbonate คือ Lidocaine: 1 mg/kg slow IV bolus followed by infusion of 20-50 mcg/kg/min สำหรับ antiarrythmia class Ia, Ic, III เช่น procainamide, disopyramide, และ quinidine ไม่แนะนำเนื่องจากเพิ่มความเป็นพิษของ TCA ได้
- Hypodynamic status: ที่แนะนำในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดภาวะนี้ร่วมด้วยคือ Hypertonic saline: 10 ml/kg 3% saline (5 mEq/kg NaCl) และ/หรือ Norepinephrine continuous infusion: 0.1-1 mcg/kg/min
- Seizure: ยาที่แนะนำในการควบคุมอาการนี้คือ ยากลุ่ม Benzodiazepines ได้แก่ Lorazepam: 0.05-0.1 mg/kg per dose, Diazepam: 0.25 mg/kg per dose, Midazolam 0.15-0.3 mg/kg, หรือใช้ Phenobarbital 10-20 mg/kg infused over 10 minutes
สำหรับยาในกลุ่มที่เพิ่ม Cholinergic activities เช่น Neostigmine หรือ Physostigmine นั้นไม่แนะนำค่ะ แม้ว่าจะแก้ไขอาการทาง Anticholinergic effect แต่ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะ severe bradycardia, seizures, asystole จากการเกิดภาวะ overcompensate ของ cholinergic tone ทำให้มีการ suppress supraventricular และ ventricular pacemakers ได้ค่ะ
หมายเหตุ หากมีการซักประวัติเพิ่มเติมแล้วพบว่า ระยะเวลาที่ผู้ป่วยรับประทานยาและเวลาที่ผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาลนั้น อยู่ในช่วงที่การ absorption ของยายังไม่สมบูรณ์ (ภายใน 1 ชั่วโมง) การใช้ Gastric aspiration and lavage, activated charcoal อาจมีประโยชน์ในการลดการดูดซึมของยาค่ะ
ดังนั้นหากกล่าวโดยสรุป ยาที่แนะนำเป็นอันดับแรกในผู้ป่วยที่เกิดภาวะพิษจาก TCA คือ sodium bicarbonate ค่ะ หากคุณหมอการะเกดต้องการข้อมูลเพิ่มเติมได้แนบรายชื่อเอกสารอ้างอิงด้านล่างนี้นะคะ
Reference:
1. Jessica E, Pierog E, Kathleen E, Kane G, Bryan G. Kane WD, et al. Tricyclic antidepressant toxicity treated with massive sodium bicarbonate. American Journal of Emergency Medicine 2009: 27, 1168.e3–1168.e7
2. Erica L.L. An Update on Antidepressant Toxicity: An Evolution of Unique Toxicities to Master. Clin Ped Emerg Med 9:24-34
3. John S. Antidepressants, old and new: A Review of Their Adverse Effects and Toxicity in Overdose. Emergency Medicine Clinics of North America. 2000(18):4; 637-54.
Keywords:
-
ระบบประสาท
