Denosumab ชนิด 60 มิลลิกริม...ไม่ควรใช้ในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี เนื่องจากเสี่ยงต่อภาวะแคลเซียมในเลือดสูงแบบร้ายแรง (serious hypercalcemia)

Denosumab เป็นยาต้านการสลายกระดูก (bone antiresorptive drug) ออกฤทธิ์ยับยั้งการเจริญและพัฒนาการของเซลล์สลายกระดูก (osteoclastogenesis) ซึ่งเซลล์สลายกระดูก (osteoclast) จะเจริญและมีพัฒนาการเต็มที่ได้นั้นต้องมีการกระตุ้นตัวรับ RANK (receptor activator of nuclear factor kappa-B) บนเซลล์สลายกระดูกด้วย RANKL (RANK ligand) ที่สร้างโดยเซลล์สร้างกระดูก (osteoblast) และเซลล์อื่น กล่าวคือต้องมี RANK-RANKL binding เกิดขึ้น ยานี้เป็น fully human monoclonal IgG2 antibody ออกฤทธิ์จับจำเพาะกับ RANKL จึงขัดขวาง RANKL ไม่ให้จับกับ RANK (ยาออกฤทธิ์เป็น RANKL inhibitor หรือ RANK-RANKL binding inhibitor) ยา denosumab ชนิด 60 มิลลิกริม ใช้ในผู้ใหญ่เพื่อรักษาโรคกระดูกพรุนจากสาเหตุต่างๆ และใช้รักษาภาวะสูญเสียเนื้อกระดูกในผู้ที่ขาดฮอร์โมนเพศที่เป็นผลมาจากการรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมากหรือโรคมะเร็งเต้านม ส่วน denosumab ชนิด 120 มิลลิกรัม ใช้รักษา skeletal-related events อันมีเหตุจากโรคมะเร็ง, ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจากโรคมะเร็ง และเนื้องอกกระดูกชนิด giant cell tumor (กรณีนี้ใช้ได้กับวัยรุ่นที่กระดูกเจริญเต็มที่แล้ว)

Denosumab ทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำได้ เนื่องจากยาลดการสลายกระดูกในขณะที่การเสริมสร้างความแข็งแรงของกระดูกยังคงดำเนินอยู่ มีข้อมูลการศึกษาด้านความปลอดภัยของยานี้พบว่าภายหลังหยุดใช้ยาอาจเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงได้ (เกิด rebound hypercalcemia คาดว่าอาจเกิดจาก osteoclast มีการทำงานอย่างมากในช่วงแรกหลังหยุดยา) ได้มีคำเตือนในเรื่องดังกล่าวแล้วสำหรับ denosumab ชนิด 120 มิลลิกรัม และเมื่อไม่นานมานี้ในยุโรปได้มีการทบทวนด้านความปลอดภัยของ denosumab ชนิด 60 มิลลิกรัม เนื่องจากมีการใช้นอกเหนือข้อบ่งใช้ (off-label use) ในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี ซึ่งข้อมูลจากการศึกษาทางคลินิกที่ศึกษาถึงใช้ยาดังกล่าวเพื่อรักษาโรคกระดูกเปราะทางพันธุกรรมชนิด osteogenesis imperfect ในวัยรุ่นที่อายุต่ำกว่า 18 ปี พบว่ายาทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงแบบร้ายแรงและเสี่ยงต่ออันตรายถึงชีวิต โดยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และบางรายพบภาวะไตวายเฉียบพลัน นอกจากนี้จากรายงานทั่วโลกจนถึงวันที่ 26 สิงหาคม พ.ศ. 2564 พบว่ามีจำนวน 20 รายงานที่สงสัยว่าเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเนื่องการใช้ denosumab ชนิด 60 มิลลิกริมในเด็กและวัยรุ่นที่อายุต่ำกว่า 18 ปี (off-label use) เพื่อรักษา osteogenesis imperfect และกรณีอื่น บางรายเกิดเมื่อหยุดการรักษาแล้วนานหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน อาการที่เกิดขึ้น เช่น กระหายน้ำมาก ปัสสาวะมาก ง่วง สับสน สูญเสียสมาธิ รู้สึกไม่สบาย ท้องผูก และกล้ามเนื้ออ่อนแรง หากเป็นขั้นรุนแรงอาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน โคม่า หัวใจเต้นผิดจังหวะ และหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest) ทำให้เมื่อเร็ว ๆ นี้ในยุโรปได้มีข้อแนะนำว่าไม่ควรใช้ denosumab ชนิด 60 มิลลิกริมแบบนอกเหนือข้อบ่งใช้กับผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงแบบร้ายแรงดังกล่าวข้างต้น อีกทั้งให้มีการปรับปรุงเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ยาให้มีคำเตือนดังกล่าวด้วย ส่วน denosumab ชนิด 120 มิลลิกรัม ยังคงมีข้อแนะนำเช่นเดิมและใช้รักษาเนื้องอกกระดูกชนิด giant cell tumor ในข้อบ่งใช้เดิม (กรณีนี้ใช้ได้กับวัยรุ่นที่กระดูกเจริญเต็มที่แล้ว)

อ้างอิงจาก:

(1) Denosumab 60mg (Prolia): should not be used in patients under 18 years due to the risk of serious hypercalcaemia. Drug Safety Update volume 15, issue 10: May 2022: 1; (2) Hildebrand GK, Kasi A. Denosumab, updated February 24, 2022. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535388/; (3) Horiuchi K, Kobayashi E, Mizuno T, Susa M, Chiba K. Hypercalcemia following discontinuation of denosumab therapy: a systematic review. Bone Rep 2021. doi: 10.1016/j.bonr.2021.101148.