Rivaroxaban…ไม่ใช้เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดของผู้ที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม

Rivaroxaban เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยากันเลือดเป็นลิ่ม (anticoagulant) ชนิดรับประทาน อยู่ในกลุ่ม direct factor Xa inhibitors ออกฤทธิ์ยับยั้ง coagulation factor Xa เช่นเดียวกันกับ apixaban, edoxaban และ betrixaban (ยาใหม่ที่วางจำหน่ายแล้วในบางประเทศ) ยานี้ช่วยป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด (thromboprophylaxis) มีข้อบ่งใช้สำหรับป้องกัน venous thromboembolism ภายหลังการผ่าตัดหรือการทำศัลยกรรมเปลี่ยนสะโพกหรือเข่า, ป้องกันภาวะ stroke และ systemic embolism ในผู้ป่วย non-valvular atrial fibrillation, ป้องกันและรักษา deep vein thrombosis, ป้องกันและรักษา pulmonary embolism, ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดโดยให้ร่วมกับยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelets) ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดโคโรนารี หรือผู้ที่มีอาการของหลอดเลือดแดงอื่นที่เสี่ยงต่อการขาดเลือดเฉพาะที่ ข้อบ่งใช้ในแต่ละประเทศอาจแตกต่างกัน แต่ไม่มีข้อบ่งใช้สำหรับป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดของผู้ที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic heart valves) รวมถึงผู้ที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน (transcatheter aortic valve replacement หรือ TAVR)

เมื่อเร็วๆ นี้มีข้อมูลจาก phase 3 clinical study, 17938 (GALILEO) ซึ่งเป็น randomised, open label, active-controlled, multicenter trial ที่มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินประสิทธิผลของ rivaroxaban ในผู้ป่วยภายหลังการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรก (826 คน) ให้ rivaroxaban ในขนาด 10 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง ร่วมกับ aspirin ซึ่งเป็นยาต้านเกล็ดเลือด ในขนาด 75-100 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 90 วัน จากนั้นให้ rivaroxaban ขนาด 10 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง ส่วนกลุ่มที่สอง (818 คน) ให้ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิด คือ clopidogrel 75 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง และ aspirin 75-100 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 90 วัน จากนั้นให้ aspirin อย่างเดียว การศึกษานี้ยุติลงเมื่อเดือนสิงหาคมที่ผ่านมาซึ่งก่อนเวลาที่กำหนดไว้ เนื่องจากผลการวิเคราะห์ข้อมูลในเบื้องต้นพบว่า กลุ่มแรกซึ่งใช้ rivaroxaban เกิดเหตุการณ์ที่จะกล่าวถึงต่อไปนี้ได้มากกว่ากลุ่มที่สองซึ่งใช้เฉพาะยาต้านเกล็ดเลือด ได้แก่ การเสียชีวิตหรือเกิด first thromboembolic events (11.4% เทียบกับ 8.8%), all-cause death (6.8% เทียบกับ 3.3%) และ primary bleeding events (4.2% เทียบกับ 2.4%) คาดว่าผลการวิเคราะห์ข้อมูลอย่างครบถ้วนจะรายงานในเร็วๆ นี้

ผลจากการวิเคราะห์ข้อมูลเบื้องต้นของการศึกษาดังกล่าว ในสหราชอาณาจักรโดยหน่วยงาน Medicines and Healthcare products Regulatory Agency ได้ให้ข้อมูลและคำแนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ไว้ดังนี้

- จากการวิเคราะห์ผลเบื้องต้นของ GALILEO study พบว่าความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากเหตุต่างๆ และการเกิดภาวะเลือดไหลในผู้ป่วยภายหลังการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน ในกลุ่มที่ใช้ rivaroxaban เกิดได้ประมาณสองเท่าของกลุ่มที่ใช้เฉพาะยาต้านเกล็ดเลือด (clopidogrel และ aspirin)

- rivaroxaban ไม่ได้รับข้อบ่งใช้สำหรับป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดของผู้ที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม รวมถึงผู้ที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน และไม่ควรใช้ rivaroxaban ในผู้ป่วยเหล่านี้

- ควรหยุดให้การรักษาด้วย rivaroxaban ในผู้ที่เปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน และเปลี่ยนไปใช้การรักษาแบบมาตรฐาน

- ยังไม่มีการศึกษาถึงการใช้ apixaban และ edoxaban (ซึ่งเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่เป็น direct factor Xa inhibitors เช่นเดียวกัน) ในผู้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม ด้วยเหตุนี้จึงไม่แนะนำให้ใช้ยาทั้งสองชนิดนี้ในผู้ป่วยดังกล่าว ส่วน dabigatran ซึ่งเป็น direct thrombin (factor IIa) inhibitor นั้นห้ามใช้เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม

อ้างอิงจาก:

(1) Rivaroxaban (Xarelto) after transcatheter aortic valve replacement: increase in all-cause mortality, thromboembolic and bleeding events in a clinical trial. Drug Safety Update volume 12, issue 3: October 2018: 1; (2) Rivaroxaban (Xarelto): increase in all-cause mortality, thromboembolic and bleeding events in patients after transcatheter aortic valve replacement in a prematurely stopped clinical trial. Letter from Bayer AG to healthcare professional, dated October 3, 2018.