Gadolinium…contrast agent สะสมในสมอง

Gadolinium เป็นโลหะหนัก มีใช้ทางการแพทย์มานานราว 30 ปี เมื่ออยู่ในรูป gadolinium ion ที่อิสระจะเป็นพิษ จึงนำมาเชื่อมกับ carrier molecule (chelating agent) เพื่อใช้เป็น contrast agent สำหรับการตรวจวินิจฉัยโรคโดยใช้กับเครื่องสร้างภาพด้วยสนามแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging หรือ MRI) เพิ่มความชัดเจนของภาพ ทำให้การวินิจฉัยโรคมีความถูกต้องและแม่นยำยิ่งขึ้น gadolinium based contrast agents (GBCAs) หรือ gadolinium chelates เป็นสารที่ใช้กันมาก แบ่ง GBCAs ตามโครงสร้างเป็น 2 ชนิด คือ linear GBCAs และ macrocyclic GBCAs เมื่อฉีด GBCAs เข้าหลอดเลือดดำ จะช่วยเพิ่มคุณภาพของภาพ MRI ที่ได้จากอวัยวะภายใน หลอดเลือดและเนื้อเยื่อต่างๆ ในราวปี 2014 เริ่มมีข้อมูลเกี่ยวกับการสะสม gadolinium ในเนื้อเยื่อบางแห่ง เช่น สมอง กระดูก ไต ผิวหนัง แต่ยังไม่ทราบแน่ชัดถึงผลระยะยาว จึงเริ่มมีความกังวลถึงความไม่ปลอดภัย โดยเฉพาะ linear GBCAs ซึ่งการจับระหว่าง gadolinium ion กับ carrier molecule มีความเหนียวแน่นน้อยกว่า macrocyclic GBCAs จึงมีโอกาสเกิดการสะสม gadolinium ในสมองได้มากกว่า macrocyclic GBCAs อย่างไรก็ตาม จนถึงปัจจุบันยังไม่มีรายงานถึงผลเสียจากการสะสม gadolinium ในเนื้อเยื่อ มีข้อมูลเพียงว่าอาจทำให้เกิด nephrogenic systemic fibrosis แต่ก็เกิดขึ้นได้ยาก ที่ผ่านมาพบในผู้ที่ไตทำงานล้มเหลว ซึ่งผู้ป่วย nephrogenic systemic fibrosis จะมีความผิดปกติทางผิวหนัง ผิวหนาขึ้น มีความเจ็บปวดมาก และความผิดปกติอาจเกิดกับข้อต่อด้วยจนถึงขั้นเคลื่อนไหวลำบาก เมื่อเร็วๆ นี้มีรายงานอีกเกี่ยวกับผู้ป่วยไตปกติที่ได้รับ GBCAs แล้วพบการหนาขึ้นและแข็งขึ้นที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อบางแห่ง แต่ไม่ใช่ nephrogenic systemic fibrosis ผู้ผลิตยาบางรายได้ปรับปรุงข้อมูลโดยเพิ่มข้อความเกี่ยวกับการสะสม gadolinium ในร่างกาย เช่น สมอง ผิวหนัง และอวัยวะอื่น

ที่ผ่านมา สหภาพยุโรปโดย Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) ของ European Medicines Agency (EMA) ได้ทบทวนเกี่ยวกับการใช้ GBCAs และมีคำเตือนไปก่อนถึงการสะสมของสารดังกล่าว โดยระบุด้วยว่าข้อมูลเกี่ยวกับผลระยะยาวของ gadolinium ที่สะสมในสมองนั้นมีจำกัด เมื่อเดือนสิงหาคมที่ผ่านมา Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ของ EMA ลงความเห็นให้หยุดการจำหน่าย linear GBCAs ที่ให้ทางหลอดเลือดดำจำนวน 3 ชนิดไว้ก่อน ได้แก่ gadopentetic acid (gadopentetate dimeglumine), gadodiamide และ gadoversetamide ส่วน macrocyclic agents เช่น gadobutrol, gadoteridol, gadoteric acid (gadoterate meglumine) ยังคงใช้ได้โดยใช้ในขนาดต่ำสุดที่ช่วยให้เห็นภาพดีเพียงพอสำหรับการวินิจฉัยและใช้ในกรณีจำเป็นเท่านั้น เนื่องจาก macrocyclic GBCAs นั้นมีความคงตัวมากกว่า ส่วน linear GBCAs ที่ยังคงใช้ได้ ได้แก่ gadoxetic acid (gadoxetate disodium) และ gadobenic acid (gadobenate dimeglumine) โดยให้ใช้ขนาดต่ำสุดสำหรับทำ liver scans ในบางกรณีที่จำเป็นเท่านั้น นอกจากนี้ gadopentetic acid ชนิดฉีดเข้าข้อซึ่งมี gadolinium ในปริมาณต่ำนั้นยังคงใช้ได้โดยใช้ขนาดต่ำสุดเท่าที่จำเป็นเพื่อการวินิจฉัยเท่านั้น ส่วนในสหรัฐอเมริกาได้มีการทบทวนในเรื่องนี้เช่นเดียวกัน ข้อแนะนำล่าสุดในเบื้องต้นยังให้คงคำเตือนสำหรับ GBCAs ทุกชนิด (ทั้ง linear GBCAs และ macrocyclic GBCAs) เกี่ยวกับเรื่องการสะสม gadolinium ในเนื้อเยื่อและการห้ามใช้ในผู้ที่ไตบกพร่องไว้เช่นเดิม โดยยังไม่มีการหยุดการจำหน่าย GBCAs ชนิดใด ทั้งนี้เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนถึงผลเสียที่เกิดจากการสะสม gadolinium ขณะนี้อยู่ระหว่างติดตามความปลอดภัยในเรื่องนี้และรอผลการศึกษาที่ทำโดยผู้ผลิตและสถาบันการศึกษา พร้อมทั้งแจ้งให้บุคลากรทางการแพทย์ติดตามข้อมูลอย่างใกล้ชิด

อ้างอิงจาก:

(1) Gulani V, Calamante F, Shellock FG, Kanal E, Reeder SB; International Society for Magnetic Resonance in Medicine. Gadolinium deposition in the brain: summary of evidence and recommendations. Lancet Neurol 2017;16:564-70; (2) EMA recommends suspending certain gadolinium contrast agents. http://raps.org/Regulatory-Focus/News/2017/07/21/28112/EMA-Recommends-Suspending-Certain-Gadolinium-Contrast-Agents/; (3) FDA Panel calls for warning labels on gadolinium. Medscape - Sep 11, 2017. http://www.medscape.com/viewarticle/885523.