SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin และ empagliflozin) กับความเสี่ยงต่อ diabetic ketoacidosis

SGLT2 inhibitors เป็นยารักษาโรคเบาหวาน (antidiabetic drugs) กลุ่มใหม่ ออกฤทธิ์ยับยั้ง sodium glucose co-transporter type 2 (SGLT2) ซึ่งเป็นตัวขนส่งกลูโคส (glucose transporter) ทำหน้าที่พากลูโคสที่กรองผ่าน glomerulus กลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดในร่างกาย ยาในกลุ่ม SGLT2 inhibitors จึงลดการดูดซึมกลับของกลูโคสที่ไต เพิ่มการขับกลูโคสออกทางปัสสาวะ ทำให้ระดับกลูโคสในเลือดลดลง ซึ่ง SGLT2 inhibitors ที่วางจำหน่ายแล้วเป็นยาในกลุ่ม gliflozins ได้แก่ canaglifozin, dapagliflozin และ empagliflozin (ดูข้อมูลใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 4 เดือน สิงหาคม ปี 2557) นอกจากนี้ยังมีตำรับยาสูตรผสมที่ร่วมกับ metformin หรือ linagliptin

ภายหลังจากยาในกลุ่มนี้ออกสู่ท้องตลาด มีรายงานว่าผู้ใช้ยาบางรายเกิดภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) ที่รุนแรงจนอาจนำไปสู่อันตรายถึงชีวิต แม้ว่าโดยส่วนใหญ่จะพบภาวะ DKA ในผู้ป่วยโรคเบาหวานแบบที่ 1 (type 1 diabetes) แต่ก็อาจพบในผู้ป่วยโรคเบาหวานแบบที่ 2 (type 2 diabetes) ได้ และโดยทั่วไปแล้วภาวะ DKA จะมีระดับกลูโคสในเลือดสูง แต่จากรายงานพบว่าบางรายมีกลูโคสอยู่ในระดับสูงปานกลางเท่านั้น (<14 มิลลิโมล/ลิตร หรือ 250 มิลลิกรัม/เดซิลิตร) จนอาจทำให้การวินิจฉัยภาวะ DKA ล่าช้าจนเป็นอันตราย ซึ่งราวครึ่งหนึ่งของผู้ที่เกิดภาวะ DKA พบใน 2 เดือนแรกของการใช้ยา แต่บางรายอาจเกิดหลังหยุดใช้ยาไม่นาน ราว 1 ใน 3 ของผู้ที่เกิดภาวะ DKA จะเกี่ยวข้องกับการนำยาไปใช้รักษาโรคเบาหวานแบบที่ 1 ซึ่งยาในกลุ่มนี้ไม่ได้มีข้อบ่งใช้กับโรคเบาหวานแบบที่ 1

ยังไม่ทราบกลไกการเกิดภาวะ DKA จาก SGLT2 inhibitors ขณะนี้องค์กร EMA (European Medicines Agency) โดยคณะกรรมการ PRAC (EMA’s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) อยู่ระหว่างทบทวนข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อภาวะ DKA จาก SGLT2 inhibitors และในช่วงนี้ได้มีข้อแนะนำ/คำเตือน เบื้องต้นไว้ก่อนดังนี้

o แจ้งผู้ป่วยให้ทราบถึงอาการและอาการแสดงของภาวะ DKA (เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดท้อง กระหายน้ำมาก หายใจลำบาก สับสน อ่อนล้าผิดปกติ ง่วงนอน) พร้อมทั้งแนะนำให้เข้ารับการรักษาทันทีหากเกิดภาวะ DKA ขึ้น

o พึงตระหนักไว้ว่า SGLT2 inhibitors ไม่ใช้รักษาโรคเบาหวานแบบที่ 1

o ให้ทดสอบเพื่อหาค่าคีโตนที่เพิ่มขึ้นในผู้ที่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ DKA แม้ว่ากลูโคสในเลือดจะมีระดับใกล้เคียงค่าปกติหรือค่าไม่สูงมากนัก หากไม่ทดสอบอาจทำให้ตรวจพบภาวะ DKA ล่าช้าซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดอันตราย

o หากสงสัยว่าเกิดภาวะ DKA ให้หยุดใช้ยา

o หากยืนยันแล้วว่าเกิดภาวะ DKA จริง ให้ใช้มาตรการที่เหมาะสมเพื่อแก้ไข พร้อมทั้งติดตามควบคุมระดับกลูโคส

o หากเกิดอาการข้างเคียงประการใดจากยา SGLT2 inhibitors ให้รายงานไปยังองค์กรที่ทำงานเกี่ยวกับการเฝ้าระวังอาการไม่พืงประสงค์จากยา

เมื่อเร็วๆ นี้ องค์กร FDA ของสหรัฐอเมริกาและองค์กร Health Canada ได้เริ่มทบทวนความปลอดภัยในการใช้ยา SGLT2 inhibitors ทั้งยาเดี่ยวและยาสูตรผสม (กรณีที่มียาสูตรผสมจำหน่ายด้วย) กับความเสี่ยงต่อภาวะ DKA พร้อมทั้งมีคำเตือนออกมาคล้ายกับของ EMA

อ้างอิงจาก:

(1) SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin): risk of diabetic ketoacidosis Drug Safety Update volume 8 issue 11 June 2015:1; (2) Review of diabetes medicines called SGLT2 inhibitors started: Risk of diabetic ketoacidosis to be examined. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/SGLT2_inhibitors__20/Procedure_started/WC500187926.pdf; (3) FDA (US) Drug Safety Communication: FDA warns that SGLT2 inhibitors for diabetes may result in a serious condition of too much acid in the blood. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm446845.htm; (4) Information update - Forxiga, Invokana: Health Canada begins safety review of diabetes drugs known as SGLT2 inhibitors and risk of ketoacidosis. http://www.newswire.ca/en/story/1560147/information-update-forxiga-invokana-health-canada-begins-safety-review-of-diabetes-drugs-known-as-sglt2-inhibitors-and-risk-of-ketoacidosis.