ไตรกลีเซอไรด์เป็นไขมันในเลือดชนิดหนึ่ง ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงอาจเกิดโดยลำพังหรือเกิดร่วมกับการมีโคเลสเตอรอลสูง ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคที่มีสาเหตุจากหลอดเลือดแดงแข็งได้เช่นเดียวกับการมีโคเลสเตอรอลในเลือดสูง การมีไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงมากยังอาจทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ การเลือกใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์ชนิดใดขึ้นกับว่าภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงเกิดโดยลำพังหรือเกิดร่วมกับการมีโคเลสเตอรอลสูง และระดับไตรกลีเซอไรด์สูงมากหรือน้อยเพียงใด ยาที่ใช้มากเป็นยาในกลุ่มสแตติน (statins) และกลุ่มไฟเบรต (fibrates) ซึ่งยากลุ่มสแตตินเป็นยาลดแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลที่มีฤทธิ์ลดไตรกลีเซอไรด์ได้ด้วย ในขณะที่ยากลุ่มไฟเบรตเป็นยาลดไตรกลีเซอไรด์ที่มีฤทธิ์ลดแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลได้ด้วย ในบทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับไขมันในเลือด ภาวะที่มีไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงและผลเสียต่อร่างกาย ยาต่าง ๆ ที่ใช้ลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือด การออกฤทธิ์ของยาเหล่านั้นและผลไม่พึงประสงค์ พร้อมทั้งข้อแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือด
ไขมันในเลือด
ไขมันในเลือดมีทั้งกรดไขมัน (fatty acid), ฟอสโฟลิพิด (phospholipid), ไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) และโคเลสเตอรอล (cholesterol) ไขมันเหล่านี้ล้วนมีบทบาทสำคัญในร่างกายจึงต้องมีในปริมาณที่เพียงพอ ไขมันในเลือดอาจอยู่ในรูปอิสระหรืออยู่เป็นอนุภาคไลโพโปรตีน (lipoprotein) ร่วมกับสารอื่น การอยู่ในรูปไลโพโปรตีนช่วยให้ไขมันซึ่งไม่ละลายน้ำสามารถเคลื่อนที่ไปในกระแสเลือดได้ โปรตีนที่อยู่ในอนุภาคไลโพโปรตีนเรียกว่าอะโปไลโพโปรตีน (apolipoprotein) ซึ่งอะโปไลโพโปรตีนและฟอสโฟลิพิด (โครงสร้างของฟอสโฟลิพิดมีทั้งส่วนที่ชอบน้ำและไม่ชอบน้ำ) อยู่รอบนอกของอนุภาคไลโพโปรตีน โดยมีโคเลสเตอรอลอิสระซึ่งละลายน้ำได้เล็กน้อยร่วมอยู่รอบนอกนี้ด้วย ส่วนแกนของอนุภาคไลโพโปรตีนมีโคเลสเตอรอลในรูปเอสเทอร์และไตรกลีเซอไรด์ อะโปไลโพโปรตีนแบ่งเป็นหลายชนิด ตัวอย่างเช่น อะโปไลโพโปรตีนเอ-I หรืออะโปเอ-1 (apolipoprotein A-I หรือ apoA1) เป็นโปรตีนในโครงสร้างของอนุภาคไลโพโปรตีนชนิดเอชดีแอล (มีกล่าวต่อไป), อะโปไลโพโปรตีนบี-100 หรืออะโปบี-100 (apolipoprotein B-100 หรือ apoB100) เป็นโปรตีนในโครงสร้างของอนุภาคไลโพโปรตีนชนิดแอลดีแอลและวีแอลดีแอล (มีกล่าวต่อไป) ไลโพโปรตีนแต่ละชนิดมีส่วนประกอบที่เป็นไขมันและโปรตีนในปริมาณแตกต่างกัน (ดูตารางที่ 1) ทำให้แบ่งไลโพโปรตีนตามความหนาแน่นจากน้อยที่สุด (ในส่วนประกอบมีปริมาณไขมันมากที่สุดและมีโปรตีนน้อยที่สุด) ไปสู่ความหนาแน่นมากที่สุด (ในส่วนประกอบมีปริมาณไขมันน้อยที่สุดและมีโปรตีนมากที่สุด) ออกเป็นดังนี้ (1) ไคโลไมครอน หรือไลโพโปรตีนความหนาแน่นต่ำมากสุด หรือยูแอลดีแอล (chylomicron หรือ ultra low-density lipoprotein หรือ ULDL) ทำหน้าที่ขนส่งไตรกลีเซอไรด์ที่มาจากอาหาร จากลำไส้เล็กไปยังเนื้อเยื่อต่าง ๆ (2) ไลโพโปรตีนความหนาแน่นต่ำมาก หรือวีแอลดีแอล (very low density lipoprotein หรือ VLDL) สร้างจากตับและมีไตรกลีเซอไรด์ปริมาณมากเช่นกัน (3) ไลโพโปรตีนความหนาแน่นปานกลาง หรือไอดีแอล (intermediate density lipoprotein หรือ IDL) ซึ่งเกิดจากวีแอลดีแอลที่สูญเสียไตรกลีเซอไรด์ พบในเลือดช่วงเวลาสั้น (4) ไลโพโปรตีนความหนาแน่นต่ำหรือแอลดีแอล (low density lipoprotein หรือ LDL) ซึ่งเกิดจากวีแอลดีแอลที่สูญเสียไตรกลีเซอไรด์เช่นกัน และ (5) ไลโพโปรตีนความหนาแน่นสูง หรือเอชดีแอล (high density lipoprotein หรือ HDL) ซึ่งสร้างที่ตับ (เป็นส่วนใหญ่) และลำไส้เล็ก
ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงเกิดจากสาเหตุใด?
ไตรกลีเซอไรด์พบมากในเนื้อเยื่อไขมัน ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดมาจากอาหาร (รวมอยู่ในไคโลไมครอน) และสร้างขึ้นที่ตับ (รวมอยู่ในไลโพโปรตีนความหนาแน่นต่ำมากหรือวีแอลดีแอล) ทั้งไคโลไมครอน (มีไตรกลีเซอไรด์ 83-90%) และวีแอลดีแอล (มีไตรกลีเซอไรด์ 50-70%) จัดเป็นไลโพโปรตีนชนิดที่มีไตรกลีเซอไรด์มาก (triglyceride-rich lipoproteins) ค่าปกติของไตรกลีเซอไรด์ในเลือดในผู้ใหญ่ควรต่ำกว่า 150 มิลลิกรัม/เดซิลิตร (การเปลี่ยนเป็นหน่วย มิลลิโมล/ลิตร ให้หารด้วย 88.57) ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงอาจเกิดจากการได้รับมาจากอาหารมากเกินไป หรือตับสร้างไตรกลีเซอไรด์ในรูปวีแอลดีแอลมากเกินไป หรือเกิดจากความผิดปกติในกระบวนการสลายไขมันของเนื้อเยื่อ หรือเกิดจากความผิดปกติในกระบวนการกำจัดไตรกลีเซอไรด์และไลโพโปรตีนชนิดที่มีไตรกลีเซอไรด์มาก ตลอดจนเกิดจากโรคบางอย่าง (เช่น โรคทางพันธุกรรมที่ขาดเอนไซม์ไลโพโปรตีนไลเปส, โรคเบาหวาน, โรคอ้วน, โรคขาดไทรอยด์ฮอร์โมน, โรคภูมิต้านตนเองบางชนิด) หรือเกิดจากการใช้ยาบางอย่าง (เช่น ยาพวกคอร์ติโคสเตียรอยด์, ยาขับปัสสาวะ, ยาฮอร์โมนกลุ่มเอสโตรเจน, ยาต้านโรคจิต, ยายับยั้งตัวรับเบตา, ยาต้านรีโทรไวรัส) หรือการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป เอนไซม์ที่มีบทบาทสำคัญในการกำจัดไลโพโปรตีนชนิดที่มีไตรกลีเซอไรด์มาก (ทั้งไคโลไมครอนและวีแอลดีแอล) คือไลโพโปรตีนไลเปส (lipoprotein lipase) เอนไซม์นี้ยังมีส่วนทำให้ไลโพโปรตีนทั้งหลายจับกับตัวรับได้ดีจึงช่วยในการนำไลโพโปรตีนเข้าสู่เซลล์ต่าง ๆ ด้วยเหตุนี้ไลโพโปรตีนไลเปสจึงมีบทบาทในการทำให้ไตรกลีเซอไรด์และแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลในเลือดลดลง แต่เอนไซม์นี้ถูกยับยั้งด้วยโปรตีนบางชนิด เช่น อะโปไลโพโปรตีน-ซี 3 (apolipoprotein C-III หรือ apolipoprotein C3 หรือ APOC3), แองจิโอปอยอีติน-ไลค์โปรตีน 3 (angiopoietin-like protein 3 หรือ ANGPTL3) โปรตีนเหล่านี้ส่วนใหญ่สร้างที่ตับ นอกจากมีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ไลโพโปรตีนไลเปสแล้ว โปรตีนเหล่านี้ยังทำให้ตับสร้างไลโพโปรตีนชนิดที่มีไตรกลีเซอไรด์มากออกสู่กระแสเลือดเพิ่มขึ้น ด้วยเหตุนี้หากโปรตีนเหล่านี้ทำงานมากเกินไปจะส่งผลให้เกิดภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงได้ ดังนั้นยาที่มีฤทธิ์ยับยั้งการสร้างหรือการทำงานของโปรตีนดังกล่าวจึงมีศักยภาพในการรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงที่มีสาเหตุมาจากการทำงานที่มากเกินไปของโปรตีนเหล่านี้
ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงส่งผลเสียอย่างไร?
ไขมันในเลือดชนิดหลักที่มีการวัดระดับเพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดผลเสียต่อร่างกาย คือ แอลดีแอล-โคเลสเตอรอล (LDL-cholesterol หรือโคเลสเตอรอลที่ติดไปกับไลโพโปรตีนความหนาแน่นต่ำ), เอชดีแอล-โคเลสเตอรอล (HDL-cholesterol หรือโคเลสเตอรอลที่ติดไปกับไลโพโปรตีนความหนาแน่นสูง) และไตรกลีเซอไรด์ เป็นที่ทราบกันว่าการมีแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลในเลือดสูงทำให้ให้ผนังหลอดเลือดแดงอักเสบและเกิดการสะสมของไขมัน (มีทั้งโคเลสเตอรอล โคเลสเตอรอลเอสเทอร์และฟอสโฟลิพิด) ร่วมกับเซลล์เม็ดเลือดขาว แคลเซียมและเนื้อเยื่อเส้นใย เกิดเป็น “atherosclerotic plaque” (รูปที่ 1) ทำให้ผนังหลอดเลือดแดงนูนและเกิดหลอดเลือดแดงแข็ง จนอาจเป็นเหตุให้หลอดเลือดแดงตีบและอุดตันได้ ทำให้เกิดโรคหัวใจ โรคสมองและโรคของอวัยวะส่วนปลายที่มีสาเหตุจากการขาดเลือดไปเลี้ยง ซึ่งการขาดเลือดไปเลี้ยงหัวใจอาจเสี่ยงต่อการเสียชีวิตฉับพลันได้ ความเสี่ยงดังกล่าวไม่ได้เกิดจากการมีแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลในเลือดสูงเท่านั้น ในผู้ที่ควบคุมระดับแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลได้แล้วหากยังมีระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงความเสี่ยงดังกล่าวยังคงหลงเหลืออยู่ โดยเฉพาะหากเกิดร่วมกับการมีเอชดีแอล-โคเลสเตอรอลในระดับต่ำ เช่น มีระดับไตรกลีเซอไรด์เกิน 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และมีเอชดีแอล-โคเลสเตอรอลน้อยกว่า 40 มิลลิกรัม/เดซิลิตร (การเปลี่ยนเป็นหน่วย มิลลิโมล/ลิตร ให้หารด้วย 38.67 ไม่ว่าโคเลสเตอรอลในอนุภาคไลโพโปรตีนชนิดใด) ซึ่งค่าไตรกลีเซอไรด์ในเลือดปกติควรต่ำกว่า 150 มิลลิกรัม/เดซิลิตร, หากมีระดับ 150-199 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ถือว่าอยู่ในเกณฑ์ก้ำกึ่งที่จะสูง (borderline-high triglyceride level), หากมีระดับ 200-499 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ถือว่าอยู่ในเกณฑ์สูง และหากมีระดับตั้งแต่ 500 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ขึ้นไป ถือว่าอยู่ในเกณฑ์สูงมาก (เป็นการแบ่งตาม Adult Treatment Panel III guidelines) การมีระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงกว่า 500 มิลลิกรัม/เดซิลิตร นอกจากจะเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นต่อการเกิดโรคที่มีสาเหตุจากหลอดเลือดแดงแข็งแล้ว ยังอาจทำให้เกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ ซึ่งอาการที่เด่นชัดคือ ปวดท้องรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน ผลเลือดพบค่าเอนไซม์อะไมเลส (amylase) และไลเปส (lipase) ในสูงมาก
ยาลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือด
ในการรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง ไม่ว่าจะมีโคเลสเตอรอลสูงร่วมด้วยหรือไม่ก็ตาม ควรเริ่มด้วยวิธีการไม่ใช้ยา โดยเฉพาะการปรับพฤติกรรมด้านการบริโภคอาหาร ควรลดอาหารที่มีปริมาณไขมันมาก อาหารทอด อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง อาหารหวาน เครื่องดื่มหรือน้ำผลไม้รสหวาน เปลี่ยนการบริโภคอาหารที่มีกรดไขมันอิ่มตัวเป็นอาหารที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัว เพิ่มอาหารที่มีกรดไขมันโอเมกา-3 (เป็นกรดไขมันไม่อิ่มตัวที่มีพันธะคู่หลายอัน) นอกจากนี้ควรออกกำลังกายสม่ำเสมอ หยุดสูบบุหรี่ ลดการดื่มแอลกอฮอล์ ควรลดน้ำหนักลงให้ได้ 5-10% และผู้ที่เป็นโรคเบาหวานควรควบคุมระดับน้ำตาลให้ได้ตามเกณฑ์ หากระดับไตรกลีเซอไรด์ยังลดไม่ได้ตามเป้าหมายจึงใช้ยาร่วมไปกับการรักษาแบบไม่ใช้ยา ยาที่ใช้มีดังกล่าวข้างล่างนี้ (รายละเอียดเกี่ยวกับรูปแบบยา ความแรง วิธีใช้ และผลไม่พึงประสงค์ ดูในตารางที่ 2)
- ยากลุ่มสแตติน (statins) หรือเรียกตามการออกฤทธิ์ว่ายายั้บยั้งเอชเอ็มจี-โคเอ รีดักเทส (HMG-CoA reductase inhibitors หรือ 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme A reductase inhibitors) ซึ่งเอชเอ็มจี-โคเอ รีดักเทส เป็นเอนไซม์ที่ใช้ในขั้นตอนการสังเคราะห์โคเลสเตอรอล ยากลุ่มนี้นอกจากมีฤทธิ์ลดโคเลสเตอรอลแล้วยังลดไตรกลีเซอไรด์ด้วย ตัวอย่างยา เช่น โลวาสแตติน (lovastatin), ซิมวาสแตติน (simvastatin), พราวาสแตติน (pravastatin), ฟลูวาสแตติน (fluvastatin), อะทอร์วาสแตติน (atorvastatin), โรซูวาสแตติน (rosuvastatin), พิทาวาสแตติน (pitavastatin) มีการศึกษาพบว่ายาซิมวาสแตติน, อะทอร์วาสแตตินและโรซูวาสแตตินในขนาดสูงลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือดได้ 40-50% ยาในกลุ่มนี้ใช้เมื่อมีไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงไม่ถึง 500 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ร่วมกับมีแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลสูง ไม่เหมาะที่จะใช้หากมีไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงตั้งแต่ 500 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ขึ้นไป และไม่ใช้ในกรณีที่ภาวะที่มีไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงโดยลำพัง ประสิทธิภาพในการลดไตรกลีเซอไรด์ (รวมถึงลดวีแอลดีแอล-โคเลสเตอรอล) จะสัมพันธ์กับฤทธิ์ลดแอลดีแอล-โคเลสเตอรอล กล่าวคือยาที่ลดแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลในเลือดได้ดีที่สุดจะลดไตรกลีเซอไรด์และวีแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลในเลือดได้มากที่สุดด้วย นอกจากนี้ยังขึ้นกับระดับไตรกลีเซอไรด์เมื่อเริ่มต้น หากมีระดับสูงยาจะให้ผลดี โดยทั่วไปยาที่มีระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้น เช่น ซิมวาสแตติน, พราวาสแตติน, ฟลูวาสแตติน, โลวาสแตติน (ยกเว้นทำเป็นผลิตภัณฑ์ชนิดทยอยปลดปล่อยยาซึ่งออกฤทธิ์ได้นาน) จะแนะนำให้รับประทานในตอนค่ำหรือก่อนนอนจะให้ผลดีในการลดโคเลสเตอรอล (ยานี้ใช้ลดไตรกลีเซอไรด์ในผู้ที่มีโคเลสเตอรอลสูงร่วมด้วย จึงคำนึงถึงประเด็นนี้ด้วย) เนื่องจากการสังเคราะห์โคเลสเตอรอลเกิดมากตอนกลางคืนในขณะท้องว่าง
- ยากลุ่มอนุพันธ์กรดไฟบริก (fibric acid derivatives) หรือกลุ่มไฟเบรต (fibrates) ตัวอย่างเช่น ฟีโนไฟเบรต (fenofibrate), เบซาไฟเบรต (bezafibrate), เพมาไฟเบรต (pemafibrate), ซิโพรไฟเบรต (ciprofibrate), เจมไฟโบรซิล (gemfibrozil) ยาที่มีใช้ในแต่ละประเทศมีแตกต่างกัน ยากลุ่มนี้นอกจากมีฤทธิ์ดีในการลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือดแล้ว ยังลดแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลได้ อีกทั้งยังเพิ่มเอชดีแอล-โคเลสเตอรอลได้เล็กน้อย ยามีประสิทธิภาพสูงในการลดไตรกลีเซอไรด์ซึ่งอาจลดได้ถึง 50% ใช้กับภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงที่เกิดโดยลำพัง (ไม่มีภาวะโคเลสเตอรอลในเลือดสูง) หรือใช้ร่วมกับใช้ยาในกลุ่มสแตตินในผู้ที่มีภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงร่วมกับการมีโคเลสเตอรอลสูง ซึ่งยาในกลุ่มสแตตินเพียงอย่างเดียวให้ผลไม่เพียงพอในลดไตรกลีเซอไรด์ให้ถึงระดับที่ต้องการ ฟีโนไฟเบรตถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ไม่ดี การทำตัวยาให้มีอนุภาคขนาดเล็กมาก (micronized particle หรือ nanoparticle) หรือการทำในรูปเกลือโคลีน ได้แก่ โคลีนฟีโนไฟเบรต (choline fenofibrate) จะเพิ่มการดูดซึมยาจากทางเดินอาหาร ฟีโนไฟเบรตชนิดที่ตัวยาถูกดูดซึมได้ดีจะใช้ยาในขนาดต่ำ 40-67 มิลลิกรัม ในขณะที่ขนาดยามาตรฐานคือ 120-200 มิลลิกรัม
- ไนอะซิน (niacin) และอนุพันธ์ไนอะซิน (หรือกรดนิโคตินิก หรือวิตามินบี 3) และอนุพันธ์ของไนอะซิน เช่น อะคิพิม็อกซ์ (acipimox) มีฤทธิ์ลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือดและเพิ่มเอชดีแอล-โคเลสเตอรอล อีกทั้งยังลดแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลได้ด้วย ซึ่งไนอะซินขนาด 1,500 มิลลิกรัมหรือสูงกว่านี้ลดไตรกลีเซอไรด์ได้อย่างน้อย 40% และเพิ่มเอชดีแอล-โคเลสเตอรอลได้ไม่น้อยกว่า 40% ยาในกลุ่มนี้มีผลไม่พึงประสงค์ค่อนข้างมาก รวมถึงผลไม่พึงประสงค์ต่อตับและกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะการใช้ยาไนอะซินในขนาดสูง ยาในกลุ่มนี้จึงใช้เป็นยาทางเลือกเมื่อไม่อาจใช้ยาอื่น
- ยากลุ่มกรดไขมันโอเมกา-3 (omega-3 fatty acids) กรดไขมันโอเมกา-3 ชนิดที่นำมาใช้ คือ eicosapentaenoic acid ที่มีความบริสุทธิ์สูงมากเมื่อเทียบกับผลิตภัณฑ์ที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นยา ตัวอย่างยา เช่น ไอโคซาเพนต์เอทิล (icosapent ethyl มีชื่ออื่น เช่น ethyl eicosapentaenoic acid, E-EPA, ethyl icosapentate) ยานี้เป็นเอทิลเอสเทอร์ของ eicosapentaenoic acid มีฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมโคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอไรด์จากลำไส้และลดการสังเคราะห์ที่ตับ มีผลไม่พึงประสงค์น้อยกว่ายาอื่นที่ใช้ลดไตรกลีเซอไรด์ ใช้เป็นยาเสริมร่วมกับการรักษาแบบไม่ใช้ยา (เช่น การปรับพฤติกรรมด้านการบริโภคอาหาร) เพื่อใช้ลดภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดที่สูงมาก (ตั้งแต่ 500 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ขึ้นไป) และใช้เสริมกับยากลุ่มสแตตินในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคจากหลอดเลือดแดงแข็ง ซึ่งใช้ยากลุ่มสแตตินในขนาดสูงแล้วแต่ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดยังมีระดับตั้งแต่ 150 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ขึ้นไป
- ยาใหม่ ดังได้กล่าวข้างต้นแล้วว่าเอนไซม์ไลโพโปรตีนไลเปสมีบทบาทในการกำจัดไตรกลีเซอไรด์ในเลือด แต่เอนไซม์นี้ถูกยับยั้งด้วยโปรตีนบางชนิด เช่น อะโปไลโพโปรตีน-ซี 3, แองจิโอปอยอีติน-ไลค์โปรตีน 3 ด้วยเหตุนี้ยาที่มีฤทธิ์ยับยั้งโปรตีนเหล่านี้จึงมีศักยภาพในการรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงที่มีสาเหตุมาจากการทำงานที่มากเกินไปของโปรตีนเหล่านี้ ตัวอย่างยาที่มีฤทธิ์ดังกล่าว เช่น โวลาเนซอร์เซน (volanesorsen ยานี้ออกฤทธิ์เป็น antisense oligonucleotide inhibitor) มีฤทธิ์ยับยั้งการสร้างอะโปไลโพโปรตีน-ซี 3 มีใช้แล้วในบางประเทศเพื่อรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง, อีวินาคูแมบ (evinacumab) ยานี้เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดี (ชนิด human IgG4 monoclonal antibody) ที่ออกฤทธิ์จับจำเพาะกับแองจิโอปอยอีติน-ไลค์โปรตีน 3 จึงยับยั้งการทำงานของโปรตีนนี้ ยานี้มีใช้แล้วในบางประเทศเพื่อรักษาภาวะโคเลสเตอรอลสูงจากพันธุกรรม (ชนิด homozygous familial hypercholesterolemia) เมื่อใช้ยาอันดับแรกแล้วให้ผลการรักษาไม่เพียงพอ แต่ยังอยู่ระหว่างการศึกษาเพื่อใช้รักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง
ยาออกฤทธิ์ลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือดได้อย่างไร?
ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงอาจเกิดจากการได้รับทางอาหารมากเกินไป หรือตับสร้างวีแอลดีแอลมากเกินไป หรือเกิดจากความผิดปกติในกระบวนการสลายไขมันของเนื้อเยื่อ หรือเกิดจากความผิดปกติในกระบวนการกำจัดไตรกลีเซอไรด์และไลโพโปรตีนชนิดที่มีไตรกลีเซอไรด์มาก ยาลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือดออกฤทธิ์เกี่ยวข้องกับสิ่งที่กล่าวมา ดังนี้
- ยับยั้งการดูดซึมไตรกลีเซอไรด์จากลำไส้ เช่น ไอโคซาเพนต์เอทิล (ยานี้ลดการดูดซึมโคเลสเตอรอลจากลำไส้ด้วย)
- ลดการสังเคราะห์ไตรกลีเซอไรด์ที่ตับ ส่งผลทำให้ตับสร้างวีแอลดีแอลลดลง โดยการออกฤทธิ์ดังนี้
-- ยับยั้งเอนไซม์ diacylglycerol acyltransferase 2 (DGAT2) ซึ่งเอนไซม์นี้ใช้ในกระบวนการสังเคราะห์ไตรกลีเซอไรด์ เช่น ไนอะซิน, ไอโคซาเพนต์เอทิล
-- เพิ่มการใช้กรดไขมัน โดยเพิ่มการเกิดเบตา-ออกซิเดชัน (beta-oxidation) ทำให้มีกรดไขมันที่เข้าสู่ตับเพื่อนำไปสร้างไตรกลีเซอไรด์น้อยลง เช่น ยากลุ่มไฟเบรต, ไอโคซาเพนต์เอทิล
-- ยับยั้งการปล่อยกรดไขมันจากเนื้อเยื่อไขมัน โดยออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ไตรกลีเซอไรด์ไลเปส (triglyceride lipase) ทำให้มีกรดไขมันที่เข้าสู่ตับเพื่อนำไปสร้างไตรกลีเซอไรด์น้อยลง เช่น ไนอะซิน, อะคิพิม็อกซ์, เจมไฟโบรซิล
- เพิ่มตัวรับแอลดีแอล (LDL receptor) ที่ตับ ซึ่งแม้ว่าตัวรับชนิดนี้จะช่วยในการกำจัดแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลเป็นส่วนใหญ่ แต่ช่วยกำจัดวีแอลดีแอล-โคเลสเตอรอลได้ด้วย เช่น ยากลุ่มสแตติน
- เพิ่มการทำงานของเอนไซม์ไลโพโปรตีนไลเปส ซึ่งเอนไซม์นี้มีบทบาทสำคัญในการกำจัดไลโพโปรตีนชนิดที่มีไตรกลีเซอไรด์มาก (ไคโลไมครอนและวีแอลดีแอล) โดยยาออกฤทธิ์ดังนี้
-- เพิ่มการสร้างเอนไซม์ไลโพโปรตีนไลเปส โดยออกฤทธิ์กระตุ้นตัวรับในนิวเคลียสของเซลล์ตับ (ตัวรับชนิด peroxisome proliferator activated receptor-alpha เป็นส่วนใหญ่) เช่น ยากลุ่มไฟเบรต (ไอโคซาเพนต์เอทิลอาจออกฤทธิ์เช่นเดียวกันนี้)
-- ลดการสร้างอะโปไลโพโปรตีน-ซี 3 ซึ่งโปรตีนนี้มีฤทธิ์ยับยั้งไลโพโปรตีนไลเปส เช่น ยากลุ่มไฟเบรต, ไนอะซิน, โวลาเนซอร์เซน
-- ยั้บยั้งแองจิโอปอยอีติน-ไลค์โปรตีน 3 ซึ่งโปรตีนนี้มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ไลโพโปรตีนไลเปส เช่น อีวินาคูแมบ ยานี้ใช้สำหรับรักษาภาวะโคเลสเตอรอลสูงจากพันธุกรรม (ชนิด homozygous familial hypercholesterolemia) แต่ยังอยู่ระหว่างการศึกษาเพื่อใช้กับภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงตามที่กล่าวแล้วข้างต้น
ผลไม่พึงประสงค์ของยาลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือด
ผลไม่พึงประสงค์ของยาลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือดที่อาจพบ เช่น รบกวนทางเดินอาหาร (คลื่นไส้ ปั่นป่วนท้อง ท้องเดิน), เกิดผลเสียต่อกล้ามเนื้อ (ปวดกล้ามเนื้อ อ่อนล้า กล้ามเนื้อลายสลาย), ผลเสียต่อตับ, การแพ้ยา (รวมถึงส่วนประกอบอื่นในตำรับ) หากเกิดการแพ้ยาชนิดใดจะห้ามใช้ยานั้นอีก ผลไม่พึงประสงค์ของยาแต่ละกลุ่มดูเพิ่มเติมได้ในตารางที่ 2
ข้อแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือด
มีข้อแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือดดังนี้
- ก่อนเริ่มการรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงด้วยยา ควรเริ่มด้วยวิธีการไม่ใช้ยา (ดังกล่าวข้างต้น) หากได้ผลไม่เพียงพอจึงใช้ยาร่วมด้วย (ควบคู่ไปกับการรักษาโดยไม่ใช้ยา)
- ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคจากหลอดเลือดแดงแข็ง ควรลดปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ด้วย ให้ความร่วมมือในการรักษาโรคอื่นที่เป็นอยู่ และผู้ที่เป็นโรคเบาหวานควรคุมระดับน้ำตาลให้ได้ เพื่อการได้รับประโยชน์สูงสุดจากยาลดไตรกลีเซอไรด์ในเลือด
- ผลิตภัณฑ์ฟีโนไฟเบรตที่มีจำหน่าย หากตัวยามีขนาดอนุภาคแตกต่างกัน จะใช้ขนาดยาไม่เท่ากัน จึงไม่อาจใช้ทดแทนกันด้วยขนาดยาที่เท่ากัน
- เวลาที่เหมาะสมสำหรับการรับประทานยาแต่ละชนิดอาจแตกต่างกัน ยาบางอย่างถูกดูดซึมดีหากรับประทานพร้อมอาหาร เช่น โลวาสแตติน, ฟีโนไฟเบรต ในขณะที่ยาบางอย่างหรือยาบางรูปแบบควรรับประทานขณะท้องว่าง เช่น เจมไฟโบรซิล, โลวาสแตตินชนิดทยอยปลดปล่อยยา หรือยาบางชนิดสามารถรับประทานพร้อมหรือไม่พร้อมอาหารก็ได้ เช่น ฟีโนไฟเบรตที่ตัวยามีอนุภาคขนาดเล็ก, ยาในรูปเกลือโคลีน (โคลีนฟีโนไฟเบรต) นอกจากนี้ยาในกลุ่มสแตตินชนิดที่มีระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้น ควรรับประทานในตอนค่ำหรือก่อนนอนซึ่งจะให้ผลดีในการลดโคเลสเตอรอล (ยาในกลุ่มนี้ใช้ลดไตรกลีเซอไรด์ในผู้ที่มีโคเลสเตอรอลสูงร่วมด้วย)
- ยากลุ่มสแตติน, ยากลุ่มไฟเบรต และไนอะซิน ล้วนมีผลไม่พึงประสงค์ต่อกล้ามเนื้อและตับ โดยเฉพาะหากมีการใช้ยาเป็นเวลานานหรือใช้ยาร่วมกัน จึงควรเข้ารับการตรวจร่างกายตามนัดทุกครั้ง แม้ไม่ใช่การตรวจวัดระดับไขมันในเลือด
- หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลทำให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง นอกจากยาที่กล่าวไว้ข้างต้นยังมียาอื่นอีกหลายอย่างที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงได้ หากมีข้อสงสัยใดเกี่ยวกับยาที่ใช้อยู่สามารถสอบถามข้อมูลจากเภสัชกรได้
เอกสารอ้างอิง
- 1. Hill MF, Bordoni B. Hyperlipidemia, updated August 11, 2021. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559182/. Accessed: May 10, 2022.
- Feingold KR. Introduction to lipids and lipoproteins, updated January 19, 2021. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dhatariya K, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Accessed: May 10, 2022.
- Cox RA, Garc?a-Palmieri MR. Cholesterol, triglycerides, and associated lipoproteins. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK351/. Accessed: May 10, 2022.
- Thompson TE. Lipid. In: Encyclopedia Britannica, February 21, 2020. https://www.britannica.com/science/lipid. Accessed: May 10, 2022.
- Virani SS, Morris PB, Agarwala A, Ballantyne CM, Birtcher KK, Kris-Etherton PM, et al. 2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the management of ASCVD risk reduction in patients with persistent hypertriglyceridemia: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2021; 78:960-93.
- Rosenson RS, Eckel RH. Hypertriglyceridemia in adults: management. https://www.uptodate.com/contents/hypertriglyceridemia-in-adults-management. Accessed: May 10, 2022.
- Ruscica M, Ferri N, Santos RD, Sirtori CR, Corsini A. Lipid lowering drugs: present status and future developments. Curr Atheroscler Rep 2021. doi: 10.1007/s11883-021-00918-3. Accessed: May 10, 2022.
- Akoumianakis I, Zvintzou E, Kypreos K, Filippatos TD. ANGPTL3 and apolipoprotein C-III as novel lipid-lowering targets. Curr Atheroscler Rep 2021. doi: 10.1007/s11883-021-00914-7. Accessed: May 10, 2022.
- Feingold KR. Triglyceride lowering drugs, updated April 1, 2021. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dhatariya K, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK425699/. Accessed: May 10, 2022.
- Djadjo S, Bajaj T. Niacin, updated March 28, 2022. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541036/. Accessed: May 10, 2022.
- Borén J, Taskinen MR. Metabolism of triglyceride-rich lipoproteins. Handb Exp Pharmacol 2022; 270:133-56.
- Sweeney MET, Khardori R. Hypertriglyceridemia, updated Jul 23, 2021. https://emedicine.medscape.com/article/126568-overview. Accessed: May 10, 2022.
- Simha V. Management of hypertriglyceridemia. BMJ 2020. doi: 10.1136/bmj.m3109. Accessed: May 10, 2022.
- Laufs U, Parhofer KG, Ginsberg HN, Hegele RA. Clinical review on triglycerides. Eur Heart J 2020; 41:99-109c.
- Xu J, Ashjian E. Treatment of hypertriglyceridemia: a review of therapies in the pipeline. J Pharm Pract 2021. doi: 10.1177/08971900211053489. Accessed: May 10, 2022.
- Wolska A, Yang ZH, Remaley AT. Hypertriglyceridemia: new approaches in management and treatment. Curr Opin Lipidol 2020; 31:331-9.
- Ahmad Z, Pordy R, Rader DJ, Gaudet D, Ali S, Gonzaga-Jauregui C, et al. Inhibition of angiopoietin-like protein 3 with evinacumab in subjects with high and severe hypertriglyceridemia. J Am Coll Cardiol 2021; 78:193-5.
