Asciminib…tyrosine kinase inhibitor ชนิดใหม่สำหรับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดไมอิลอยด์ (Ph+ CML)

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดไมอิลอยด์ (chronic myelogenous leukemia หรือ chronic myeloid leukemia; CML) ซึ่งมากกว่า 90% ของผู้ป่วย (อาจสูงถึง 95% หรือมากกว่านี้) พบ Philadelphia chromosome (Ph+ CML) ซึ่ง Philadelphia chromosome หรือ Philadelphia translocation เกิด fusion ระหว่าง Abelson (ABL1 หรือ ABL) tyrosine kinase gene ที่ chromosome 9 และ break point cluster (BCR) gene ที่ chromosome 22 เกิดเป็น chimeric oncogene คือ BCR-ABL1 และมี BCR-ABL1 tyrosine kinase ที่ทำงานผิดปกติซึ่งเป็นสาเหตุของ CML แบ่งโรคเป็น 3 ระยะตามความรุนแรงจากน้อยที่สุดไปสู่มากที่สุด คือ chronic phase, accelerated phase และ blastic phase โรคนี้รักษายาก การรักษาในอดีตเป็นแบบประคับประคอง ส่วนวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูกมีข้อจำกัดสูง ผู้ป่วยเกือบทุกรายจะเสียชีวิตในเวลาไม่นาน จนกระทั่งปี ค.ศ. 2001 มี imatinib ซึ่งเป็น targeted drug ชนิดแรกในกลุ่ม tyrosine-kinase inhibitors ออกใช้ ทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตรอดยาวนานขึ้น และปัจจุบันมียาในกลุ่มนี้ออกใช้มากมาย เช่น dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยบางรายทนต่อการใช้ยาบางชนิดไม่ได้หรือตอบสนองไม่ดี นอกจากนี้บางรายพบ T315I mutation ซึ่งการกลายพันธุ์ดังกล่าวทำให้ดื้อต่อการรักษาและโรคลุกลาม จึงมีการค้นหายาใหม่ ๆ และเมื่อเร็ว ๆ นี้มียาชนิดใหม่ในกลุ่มนี้ออกมาใช้ คือ asciminib ยานี้ออกฤทธิ์ยับยั้ง ABL1 kinase โดยจับกับ ABL myristoyl pocket (ยาออกฤทธิ์เป็น ABL/BCR-ABL1 tyrosine kinase inhibitor) การศึกษาในหลอดทดลองและในสัตว์ทดลองยามีผลต่อ wild-type BCR-ABL1 และชนิดที่มีการกลายพันธุ์ต่าง ๆ รวมถึง T315I mutation ผลิตในรูปยาเม็ดสำหรับรับประทาน ขนาดความแรง 20 และ 40 มิลลิกรัม ได้รับอนุมัติแบบเร่งด่วนในประเทศสหรัฐอเมริกาในข้อบ่งใช้สำหรับผู้ใหญ่เพื่อรักษา Ph+ CML ใน chronic phase ที่ผ่านการรักษาด้วย tyrosine kinase inhibitor มาแล้วไม่น้อยกว่า 2 ชนิด รับประทานในขนาด 80 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง หรือ 40 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง และได้รับอนุมัติในข้อบ่งใช้สำหรับรักษา Ph+ CML ใน chronic phase ที่พบ T315I mutation โดยรับประทานในขนาด 200 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง

การศึกษาที่สนับสนุนข้อบ่งใช้ในการรักษา Ph+ CML ใน chronic phase ที่ผ่านการรักษาด้วย tyrosine kinase inhibitor มาแล้วไม่น้อยกว่า 2 ชนิดนั้น เป็นแบบ multi-center, randomized, active-controlled, open-label trial ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ 233 คน แบ่งผู้ป่วยแบบ 2:1 เพื่อให้ asciminib ขนาด 40 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง (n=157) หรือ bosutinib 500 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 1 ครั้ง (n = 76) ให้ยาไปจนผู้ป่วยทนต่ออาการพิษจากยาไม่ได้หรือจนใช้ยาไม่ได้ผลอีกต่อไป ผลการศึกษาพบว่าค่ากลางของระยะเวลาที่ใช้ยา asciminib เท่ากับ 67 สัปดาห์ (ช่วง 0.1-162 สัปดาห์) ส่วนกลุ่มที่ใช้ bosutinib เท่ากับ 30 สัปดาห์ (ช่วง 1-149 สัปดาห์) และที่ 24 สัปดาห์ ค่า MMR (major molecular response, BCR-ABL1^IS ≤ 0.1%) เท่ากับ 25% เทียบกับ 13% (p=0.029) ส่วนค่า complete cytogenetic response (Philadelphia-positive metaphases จากไม่น้อยกว่า 20 ตัวอย่างเท่ากับ 0%) เท่ากับ 41% เทียบกับ 24% ส่วนการศึกษาที่สนับสนุนข้อบ่งใช้ในการรักษา Ph+ CML ใน chronic phase ที่พบ T315I mutation เป็นแบบ multi-center open-label trial ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ 45 คน ได้รับ asciminib 200 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง ให้ยาไปจนผู้ป่วยทนต่ออาการพิษจากยาไม่ได้หรือจนใช้ยาไม่ได้ผลอีกต่อไป ผลการศึกษาพบว่า MMR ในสัปดาห์ที่ 24 เท่ากับ 42% และในสัปดาห์ที่ 96 เท่ากับ 49% ส่วนค่ากลางของระยะเวลาที่ใช้ยาเท่ากับ 108 สัปดาห์ (ช่วง 2-215 สัปดาห์) สำหรับผลไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย (≥20%) ได้แก่ การติดเชื้อที่ทางเดินหายใจส่วนบน ปวดกล้ามเนื้อและกระดูก อ่อนล้า คลื่นไส้ ผื่นขึ้น และท้องเดิน ส่วนผลผิดปกติทางห้องปฏิบัติการที่พบบ่อย (≥20%) ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของระดับไตรกลีเซอไรด์ และเอนไซม์ creatine kinase, alanine aminotransferase, lipase และ amylase ส่วนค่าเหล่านี้ลดลง ได้แก่ ฮีโมโกลบิน จำนวนเกล็ดเลือด และจำนวนนิวโทรฟิล

อ้างอิงจาก:

(1) Scemblix (asciminib) tablets, for oral use. Highlights of prescribing information. Reference ID: 4880647, revised: 10/2021. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/215358s000Orig1lbl.pdf; (2) Besa EC. Chronic myelogenous leukemia (CML), updated: Nov 05, 2021. https://emedicine.medscape.com/article/199425-treatment; (3) Özgür Yurttaş N, Eşkazan AE. Novel therapeutic approaches in chronic myeloid leukemia. Leuk Res 2020. doi: 10.1016/j.leukres.2020.106337.