Tofacitinib (ยารักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์)...ความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำและการติดเชื้อที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต

Tofacitinib เป็นยาในกลุ่ม JAK inhibitors หรือ jakinibs ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ JAKs (Janus-associated kinases หรือ Janus kinases) ได้ทั้ง JAK1, JAK2 และ JAK3 (ด้วยความแรงต่างกัน) ใช้รักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โดยเป็นยาที่หยุดยั้งการรุดหน้าของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ตัวแรกในกลุ่มยาเคมีสังเคราะห์ที่ออกฤทธิ์ตรงเป้าหมาย (targeted synthetic chemical disease-modifying antirheumatic drugs หรือ “tsDMARDs”) และจัดอยู่ในกลุ่มยารักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์จำพวกโมเลกุลขนาดเล็ก (small molecules) เมื่อเปรียบเทียบกับยาในกลุ่มที่เป็นชีววัตถุ (biological DMARDs) ยานี้สามารถให้โดยการรับประทาน ผลิตในรูปยาเม็ดขนาด 5 มิลลิกรัม ในบางประเทศมียาเม็ดขนาด 10 มิลลิกรัมและยาเม็ดชนิดปลดปล่อยแบบทยอย (extended-release tablet) ขนาด 11 มิลลิกรัม อีกทั้งมีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาโรคข้ออักเสบในโรคสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis) และโรคลำไส้อักเสบชนิด ulcerative colitis ด้วย

เป็นที่ทราบกันแล้วถึงผลไม่พึงประสงค์ของ tofacitinib (เช่นเดียวกับ JAK inhibitors ชนิดอื่นทั้ง baricitinib และ upadacitinib) ที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism) และการติดเชื้อที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ดังข้อความที่ปรากฏในเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ ในสหราชอาณาจักรได้มีการทบทวนในเรื่องนี้และพบข้อมูลยืนยันถึงความเสี่ยงข้างต้น ทำให้เมื่อไม่นานมานี้หน่วยงาน Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) ได้ให้ข้อมูลและข้อแนะนำเกี่ยวกับยา tofacitinib (ในสหราชอาณาจักรได้รับข้อบ่งใช้สำหรับรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคข้ออักเสบในโรคสะเก็ดเงิน และโรคลำไส้อักเสบชนิด ulcerative colitis) ไปยังบุคลากรทางการแพทย์ดังนี้

กรณีความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำ

 ความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำสัมพันธ์กับขนาดยา tofacitinib

 ใช้ด้วยความระมัดระวัง ไม่ว่าจะใช้ขนาดเท่าใดก็ตามในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำ ได้แก่ มีประวัติภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำ, ได้รับการผ่าตัด, อยู่ในสภาพเคลื่อนไหวไม่ได้, มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด (myocardial infarction) เกิดขึ้นช่วงไม่เกิน 3 เดือนที่ผ่านมา, มีภาวะหัวใจล้มเหลว, ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมหรือได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทน (hormone replacement therapy), มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดมาแต่กำเนิด, เป็นโรคมะเร็ง, ผู้สูงอายุ, เป็นโรคอ้วน (ดัชนีมวลกาย ≥30 กิโลกรัม/ตารางเมตรผิวกาย), เป็นโรคเบาหวาน, เป็นโรคความดันโลหิตสูง และสูบบุหรี่

 ในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์หรือโรคข้ออักเสบในโรคสะเก็ดเงิน ไม่ใช้ขนาดเกินกว่า 5 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง หากเป็นยาเม็ดชนิดปลดปล่อยแบบทยอยใช้ขนาดไม่เกิน 11 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง

 ไม่แนะนำให้ใช้ยาขนาด 10 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง เพื่อเป็น maintenance treatment สำหรับโรคลำไส้อักเสบชนิด ulcerative colitis ในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำ เว้นแต่ว่าไม่มียาอื่นที่เหมาะสมให้เลือกใช้

 แจ้งผู้ป่วยให้ทราบถึงอาการและอาการแสดงของภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำก่อนเริ่มใช้ยา พร้อมทั้งแนะนำให้เข้ารับการรักษาทันทีหากเกิดเท้าปวดบวม เจ็บหน้าอก หรือหายใจขัด

 หยุดการรักษาด้วยยานี้ทันทีหากเกิดอาการของภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำ

กรณีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

 tofacitinib เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อร้ายแรงที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต เช่น ปอดอักเสบ, เซลล์เนื้อเยื่ออักเสบ (cellulitis), งูสวัด, การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ในสหภาพยุโรปเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์มีข้อห้ามใช้ในผู้ที่กำลังติดเชื้อร้ายแรง และก่อนให้ยากับผู้ป่วยควรพิจารณาถึงประโยชน์เทียบกับความเสี่ยงในผู้ที่กลับมาเป็นซ้ำ ผู้ที่มีประวัติของการติดเชื้อร้ายแรงหรือติดเชื้อฉวยโอกาส ผู้ที่มีการเดินทางไปยังแหล่งที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อรา หรือผู้ที่อยู่ในสภาพที่อาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซี่งอัตราการติดเชื้อมากขึ้นในผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี

 ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี จะพิจารณาให้ tofacitinib ก็ต่อเมื่อไม่มียาอื่นที่เหมาะสมให้เลือกใช้

อ้างอิงจาก:

(1) Tofacitinib (Xeljanz): new measures to minimise risk of venous thromboembolism and of serious and fatal infections. Drug Safety Update volume 13, issue 8: March 2020: 2; (2), updated March 6, 2020. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/xeljanz-epar-product-information_en.pdf; (3) Baricitinib. Lumiant-Product monograph including patient medication information, revised April 9, 2020. http://pi.lilly.com/ca/olumiant-ca-pm.pdf; (4) Upadacitinib. Rinvoq-EPAR product information, updated April 29, 2020. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/rinvoq-epar-product-information_en.pdf