อยากทราบยาlevothyroxin สำหรับรักษาอาการโรคไทยรอยด์ ควรกินก่อนหรือหลังอาหาร ที่ให้ประสิทธิภาพดีที่สุด บางpaper บอกว่าเหมือนกัน ค่าAUC เท่ากัน ดูadherence เป็นหลัก อยากทราบข้อมูลที่ชัดเจน เพราะบาง รพ. เภสัชกรจ่ายก่อน บางที่จ่ายหลังอาหารค่ะ

คำตอบ

จากการศึกษาถึงผลของอาหารต่อยา levothyroxine นั้น ให้ผลค่อนข้างชัดเจนว่าการรับประทานยา levothyroxine ในขณะท้องว่าง จะส่งผลให้มีการดูดซึมที่ดี มากกว่าการรับประทานยาพร้อมหรือหลังอาหารทันที และยังให้ผลทางคลินิกที่ดีกว่า โดยได้มีข้อมูลที่สนับสนุนดังนี้ การศึกษาของ Whenzel KW ในปี 1997 ได้เปรียบเทียบการให้ leyothyroxin ในอาสาสมัครสุขภาพดีเพื่อศึกษาผลของการดูดซึมขอยา (absorption) โดยเปรียบเทียบการใช้ levothyroxine ในภาวะ fasting (ภาวะที่ได้รับการอดอาหาร) และในภาวะ simultaneous food intake (ภาวะที่ได้พร้อมอาหาร) โดยผลการศึกษาพบว่าภาวะ fasting เกิดการดูดซึมยาดีกว่าภาวะ simultaneous food intake อย่างมีนัยสำคัญ โดยภาวะ fasting state มี % absorption 79.3%+/-7.2% SD ส่วนในภาวะ simultaneous food intake มี % absorption 63.9+/-10.5% SD (1) รายงานของ Benvenga และคณะ ในปี 1995 ศึกษาการดูดซึม levothyroxine 1000 mcg ในผู้ป่วยจำนวน 4 รายที่มีภาวะ nodular goiter พบว่าผู้ป่วยจำนวน 3 รายที่รับประทานยา levothyroxine ก่อนอาหารเช้า 15-20 นาที ไม่สามารถควบคุม thyroid stimulating hormone (TSH) level ได้ พบว่าเกิดการ delayed time to peak T4 absorption, reduced maximal absorption และ decreased maximal increment in T4 absorption ซึ่ง absorption curve of T4 ได้เลื่อนไปทางขวา (shifted to the right) ซึ่งบ่งบอกความบกพร่องของการดูดซึมยาในช่วงแรก แต่หลังจากนั้นได้ลองเปลี่ยนเวลาการบริหารยาเป็น 60 นาทีก่อนอาหารเป็นเวลา 1 เดือน พบว่า TSH level ของผู้ป่วยสามารถกลับมาควบคุมได้ (2) มีรายงานของ Liel Y และคณะในปี 1996 ได้ศึกษาผลของอาหารที่ประกอบด้วย fiber ปริมาณมาก (fiber-enriched diet) ต่อ bioavailability ในผู้ป่วย hypothyroid ที่ได้รับยา levothyroxine พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับพบว่า dietary fiber supplement มีผลต่อการลดลงของ levothyroxine bioavailability และการได้รับ dietary fiber เพิ่มมากขึ้นจะสัมพันธ์กับการต้องเพิ่มขนาดยา levothyroxine ของผู้ป่วย แต่เมื่อหยุดยา การให้ dietary fiber supplement ในผู้ป่วยพบว่า TSH level กลับมาอยู่ในระดับควบคุมที่ดีขึ้น (3) โดยที่ผ่านมาเป็นลักษณะการศึกษามักเป็นแบบสังเกตและทำให้หลักฐานไม่หนักแน่นนัก แต่ในปี 2009 Bach-Hunynh ได้ทำการศึกษาแบบ randomized crossover design ในผู้ป่วยจำนวน 65 รายที่ได้รับยา levothyroxine เพื่อรักษาภาวะ hypothyroidism หรือ thyroid cancer โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบผลของยาเมื่อบริหาร levothyroxine ในภาวะ fasting state (60 min before breakfast), bedtime (อย่างน้อย 2 hr หลังอาหารมื้อหลังสุดของวัน), with breakfast (within 20 min of breakfast) โดยให้ผู้ป่วยได้รับวีธีการบริหารยาแต่ละแบบช่วงละ 8 สัปดาห์ และติดตามผลระดับ TSH ซึ่งผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาช่วง fasting stage มีระดับ TSH ที่ต่ำกว่ากลุ่มที่ได้รับยา with breakfast และ bedtime และพบว่าการบริหาร levothyroxine ในภาวะ fasting stage ทำให้ TSH อยู่ใน target range ได้ดีกว่า (4) ซึ่งจากข้อมูลทั้งหมดทำให้ค่อนข้างชัดเจนว่าการบริหารยา levothyroxine ในขณะ fasting state นอกจากให้การดูดซึมที่ดีกว่า ยังให้ผลในทางคลินิกที่ดีกว่าอีกด้วย และมีคำแนะนำในการบริหารยา levothyroxine ที่เกี่ยวข้องกับมื้ออาหารดังต่อไปนี้ (5) • Levothyroxine รูปแบบ tablet - แนะนำให้รับประทานในสภาวะท้องว่าง ½-1 hr ก่อนอาหารเช้า • Levothyroxine รูปแบบ Capsule - แนะนำให้รับประทานในสภาวะท้องว่าง ½-1 hr ก่อนอาหารเช้า และให้บริหารยาให้ห่างจากยาหรืออาหารที่มีผลลดการดูดซึมเป็นเวลาอย่างน้อย 4 hr • บริหารยา levothyroxine ให้ห่างจาก antacid, iron และ calcium supplement อย่างน้อย 4 hr • ไม่ควรบริหารยาพร้อมอาหารที่มีผลลดการดูดซึมยาโดยเฉพาะ soybean infant formula ดังนั้นแล้วการบริหารยา levothyroxine ให้เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยโดยอาศัยข้อมูลการตอบสนองทางคลินิก มีข้อมูลสนับสนุนที่ชัดเจนกว่าบริหารยา levothyroxine ตอน fasting state ให้ผลดีกว่า ตอน non-fasting state และการบริหารยา levothyroxine ก่อนอาหารประมาณ 60 นาที มีข้อมูลสนับสนุนทีดีกว่าวิธีอื่น แต่สำหรับผู้ป่วยที่รับประทานยา levothyroxine หลังอาหารต่อเนื่องมาเป็นเวลานาน แล้วให้ผลการรักษาที่ดีมาโดยตลอด อาจไม่จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนเนื่องจากระดับ levothyroxine ที่ดูดซึมเข้าสู่ร่างกายจากการรับประทานหลังอาหารเพียงแค่นั้นอาจเพียงพอสำหรับการรักษาระดับฮอร์โมนในร่างกายอยู่แล้ว

Reference:
1. Wenzel KW, Kirschsieper HE. Aspects of absorption of oral L-thyroxine in normal man [abstract]. Metabolism 1977;26(1): 1-8.
2. Liwanpo L, Hershman JM. Condition and drugs interfering with thyroxine absorption. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009;23: 781-92
3. Liel Y, Harman BL, Shany S. Evidence for a clinically important adverse effect of fiber-enriched diet on the bioavailability of levothyroxine in adult hypothyroid patients[Abstract]. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81(2): 857-9
4. Bach-Huynh TG, Nayak B, Loh J, Soldin S, Jonklass J. Timing of Levothyroxine Administration Affects Serum Thyrotropin Concentration. J Clin Endocrinol Metab, 2009; 94(10):3905–12.
5. MICROMEDEX 2.0® [Database on the internet]: Truven health analytics; 2013. mobileMicromedex® , Levothyroxine ; [cited 2013 June 1o]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com

Keywords:
-