|
|
|
ยาแต่ละชนิดที่ใช้ในผู้ป่วยวิกฤติมีวัตถุประสงค์แตกต่างกัน ได้แก่ midazolam และ propofol เป็น sedative/anesthetic agents, fentanyl เป็น opioid analgesic และ cisatracurium (Nimbex) เป็น neuromuscular blocking agent ดังนั้นการปรับขนาดยาควรพิจารณาตาม clinical endpoint ของยาแต่ละกลุ่มและการตอบสนองของผู้ป่วยเป็นหลัก
Midazolam เป็น benzodiazepine ใช้ควบคุม anxiety และ agitation และใช้สำหรับ sedation โดยไม่มีฤทธิ์ระงับปวด ข้อมูลจากเอกสารกำกับยาของผลิตภัณฑ์ midazolam 2 mg/mL Injection ของ Martindale Pharma แนะนำให้ใช้ IV loading dose 0.03–0.3 mg/kg โดยแบ่งให้ครั้งละ 1–2.5 mg ฉีดช้า ๆ นาน 20–30 วินาที และเว้น 2 นาทีระหว่างแต่ละ increment จนได้ระดับ sedation ที่ต้องการ จากนั้นให้ maintenance continuous infusion 0.03–0.2 mg/kg/hr และปรับตาม sedation target เช่น Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) หรือ Sedation-Agitation Scale (SAS) โดยควรประเมินระดับ sedation เป็นระยะเพื่อให้เหมาะสมกับการตอบสนองของผู้ป่วยแต่ละราย
Propofol เป็น sedative-hypnotic-anesthetic ที่ไม่มีฤทธิ์ระงับปวด และมี onset รวมถึงการ recovery จาก sedation ที่รวดเร็ว สำหรับ sedation ในผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจและใช้ mechanical ventilation โดยข้อมูลจากเอกสารกำกับยาของผลิตภัณฑ์ DIPRIVAN (propofol injectable emulsion) ของ Fresenius Kabi USA ไม่แนะนำให้เริ่มด้วย rapid bolus แต่ให้เริ่ม continuous infusion ที่ 5 mcg/kg/min เป็นเวลาอย่างน้อย 5 นาที จากนั้นเพิ่มครั้งละ 5–10 mcg/kg/min โดยเว้น 5–10 นาทีระหว่างการปรับแต่ละครั้ง จนได้ระดับ sedation ที่ต้องการ ส่วน maintenance infusion อยู่ที่ 5–50 mcg/kg/min และควร titrate ตาม clinical response และ sedation target เช่น RASS หรือ SAS
Fentanyl เป็น opioid analgesic มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อควบคุมอาการปวด ไม่ใช่เพื่อให้ sedation แม้ว่ายาอาจทำให้ผู้ป่วยง่วงซึมได้ โดย 2021 Korean Society of Critical Care Medicine (KSCCM) guideline แนะนำ intermittent IV dose 0.35–0.5 mcg/kg ทุก 30–60 นาที และ continuous infusion 0.7–10 mcg/kg/hr แต่ไม่มีการกำหนด loading dose สำหรับการเริ่ม continuous infusion รวมถึงไม่ได้ระบุ titration increment หรือ interval ที่แน่นอน ดังนั้นการ titrate ควรอ้างอิงระดับความปวดและการตอบสนองของผู้ป่วย โดยใช้ Numeric Rating Scale (NRS) ในผู้ป่วยที่สามารถสื่อสารได้ หรือ Behavioral Pain Scale (BPS) และ Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถสื่อสารได้ ร่วมกับการประเมิน clinical response เช่น agitation และ ventilator synchrony รวมถึงติดตาม respiratory rate, oxygen saturation, blood pressure, heart rate และระดับ sedation เพื่อประเมินทั้งประสิทธิผลและความปลอดภัยของยา
Cisatracurium เป็น non-depolarizing neuromuscular blocking agent ใช้เพื่อให้เกิด skeletal muscle paralysis โดยไม่มีฤทธิ์ sedative หรือ analgesic จึงต้องให้ analgesia และ sedation อย่างเพียงพอก่อนและระหว่างการใช้ยา สำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ ข้อมูลจากเอกสารกำกับยาของผลิตภัณฑ์ cisatracurium 2 mg/mL solution for injection/infusion ของ Viatris แนะนำ initial continuous infusion rate 3 mcg/kg/min (0.18 mg/kg/hr) โดยในการศึกษาทางคลินิกพบช่วงในการปรับยาเท่ากับ 0.5–10.2 mcg/kg/min และโดยเฉลี่ยมี infusion rate เท่ากับ 3 mcg/kg/min โดยพิจารณาปรับขนาดยาตามระดับ neuromuscular blockade จากการติดตามด้วย peripheral nerve stimulation หรือ train-of-four (TOF) อย่างไรก็ตาม ไม่มีการกำหนด titration increment หรือช่วงเวลาระหว่างการปรับยาไว้อย่างชัดเจน
จะเห็นว่าวิธีการ titrate ยาแต่ละชนิดมีรายละเอียดแตกต่างกัน โดย propofol มีการกำหนดทั้ง titration increment และ interval ค่อนข้างชัดเจน ขณะที่ midazolam, fentanyl และ cisatracurium ยังไม่มีการกำหนดรายละเอียดดังกล่าวครบถ้วนสำหรับ continuous infusion จึงควรปรับขนาดยาตาม clinical endpoint ของยาแต่ละกลุ่ม ทำให้รายละเอียดของคำแนะนำอาจแตกต่างกันตามวิธีการประเมิน clinical endpoint ของแต่ละสถาบัน อย่างไรก็ตาม การปรับขนาดยาควรอยู่ภายในขอบเขตขนาดยาและแนวทางการติดตามที่ guideline หรือข้อมูลผลิตภัณฑ์ยารองรับ
Reference:
1. Seo Y, Lee HJ, Ha EJ, Ha TS. 2021 KSCCM clinical practice guidelines for pain, agitation, delirium, immobility, and sleep disturbance in the intensive care unit. Acute Crit Care. 2022;37(1):1–25.
2. Martindale Pharma, an Ethypharm Group Company. Midazolam 2 mg/mL injection: summary of product characteristics [Internet]. [cited 2026 Aug 26]. Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3693/smpc#gref
3. Fresenius Kabi USA, LLC. Diprivan (propofol injectable emulsion) [prescribing information]. Lake Zurich (IL): Fresenius Kabi USA, LLC; 2025 [cited 2026 Aug 26]. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/019627Orig1s077lbl.pdf
4. hameln pharma ltd. Fentanyl 50 microgram/mL injection: summary of product characteristics [Internet]. [cited 2026 Aug 26]. Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/2852/smpc#gref
5. Viatris. Cisatracurium 2 mg/mL solution for injection/infusion: summary of product characteristics [Internet]. [cited 2026 Aug 26]. Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/2595/smpc#gref
Keywords:
sedation, analgesia, neuromuscular blockade, titration, midazolam, propofol, fentanyl, cisatracurium
|
