อยากทราบว่าผู้ป่วย TB เคยได้รับยาสูตร IRZE แล้วเกิดผื่น แพทย์เลยทำ re-challenge ปรากฏว่าแพ้ยา Ethambutol และค่า ALT ขณะนี้ >400 อยากทราบว่าถ้าจะเริ่มยา TB ใหม่สามารถใช้ยาสูตรไหนได้บ้างครับ ระยะเวลาในการรักษานานเท่าไร

คำตอบ

วัณโรค (tuberculosis; TB) ตามแนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2564 แนะนำการรักษาด้วยสูตร 2HRZE/4HR นาน 6 เดือน เป็นทางเลือกแรก ได้แก่ isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z) และ ethambutol (E) โดยในช่วง 2 เดือนแรกให้ยา HRZE ตามด้วย HR ต่ออีก 4 เดือน ยาสูตรนี้อาจก่อให้เกิดผื่นผิวหนังซึ่งพบได้บ่อยในลักษณะ maculopapular rash หากเป็นผื่นไม่รุนแรงและอาการหายดีแล้ว สามารถพิจารณาให้ยาใหม่ทีละตัว (re-challenge) เพื่อกลับเข้าสู่การรักษาอย่างปลอดภัย โดยเริ่มให้จาก H หรือ R ตามด้วย E และ Z เป็นตัวสุดท้าย เริ่มยาที่ขนาดคิดเป็น 1/3 ถึง 1/2 ของขนาดยาสูงสุด และเพิ่มจนถึงขนาดสูงสุดใน 2–3 วัน หากไม่พบความผิดปกติจึงเริ่มยาตัวถัดไป ในบางกรณีอาจเกิดภาวะตับอักเสบจากยา (drug-induced liver injury; DILI) ซึ่งนิยามว่า ALT ≥ 5 เท่าของค่าปกติสูงสุด (upper limit of normal; ULN) หรือ ALT ≥ 3 เท่าของค่าปกติร่วมกับ total bilirubin > 2 เท่า ดังนั้นหากผู้ป่วยพบค่า ALT สูงหลังเริ่ม ethambutol ควรหยุดยาและหลีกเลี่ยงการใช้ซ้ำ เมื่อค่าเอนไซม์ตับลดลงจึงเริ่ม re-challenge ยาอื่น โดยเริ่มจาก H ตามด้วย R และ Z ตามลำดับ หากผู้ป่วยสามารถใช้ HRZ ได้ สามารถรักษาด้วยสูตร 2HRZ/4HR โดยในช่วง 2 เดือนแรกให้ยา HRZ ตามด้วย HR ต่ออีก 4 เดือน

Reference:
1. Sharma RK, Verma GK, Tegta GR, et al. Spectrum of Cutaneous Adverse Drug Reactions to Anti-tubercular Drugs and Safe Therapy after Re-challenge - A Retrospective Study. Indian Dermatol Online J. 2020;11(2):177-181.
2. Tweed CD, Wills GH, Crook AM, et al. Liver toxicity associated with tuberculosis chemotherapy in the REMoxTB study. BMC Med. 2018;16(1):46.
3. กองวัณโรค กรมควบคุมโรค. แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2564. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์; 2565.
4. กองวัณโรค กรมควบคุมโรค. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา พ.ศ. 2567. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์; 2568.

Keywords:
วัณโรค, re-challenge, ethambutol