1.ก่อนให้ยา domperidone หรือ plasil ไม่ว่าฉีดหรือกิน ควรทำ EKG 12 leads เพื่อดู QTc ก่อนหรือไม่ และ QTc ที่ไม่ควรให้ คือเท่าใด หรือแค่ prolong ตามเกณฑ์เพียงเล็กน้อยก็ไม่ควรใช้เลยครับ 2.และขอถามไปถึงยาจิตเวชอื่นที่ทำให้ QTc prolong พบว่าแพทย์จิตเวชบางท่าน QTc ถ้าไม่เกิน 500 รับได้ แต่ ในทาง med ถึงว่า prolonged] 3.และ ถ้าใช้ยาจิตเวชที่อาจทำให้Qtc prolong ไม่ควรใช้ plasil / domperidone เลยหรือไม่

คำตอบ

Plasil® (ชื่อสามัญ metoclopramide) และ domperidone เป็นยากลุ่ม dopamine antagonists ซึ่งสามารถยับยั้งการทำงานของช่องโพแทสเซียมชนิด rapid delayed rectifier (IKr) ที่เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ ส่งผลให้การกลับสู่สภาวะปกติหลังการหดตัวเกิดช้าลง ทำให้ช่วง QT บนคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ยาวกว่าปกติ (QTc prolongation) ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือการเสียชีวิตเฉียบพลันจากโรคหัวใจ (sudden cardiac death) [1] การพิจารณาใช้ metoclopramide, domperidone และยาจิตเวช รวมไปถึงยากลุ่มอื่นที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด QTc prolongation ควรพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงหลัก 3 ประการ [1,2] ได้แก่ 1) ปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ได้แก่ เพศหญิง, อายุ ≥ 65 ปี, อัตราการเต้นของหัวใจ < 60 ครั้งต่อนาที, ระดับโพแทสเซียม (K) < 3.2 mmol/L, แมกนีเซียม (Mg) < 1.4 mg/dL, ประวัติมีโรคหัวใจ เป็นต้น 2) ระดับความเสี่ยงของยาต่อการเกิด QTc prolongation ตัวอย่างยาที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ haloperidol, thioridazine เป็นต้น และ 3) ปัจจัยจากปฏิกิริยาระหว่างยา ได้แก่ การใช้ยาที่ทำให้เกิด QTc prolongation ร่วมกันตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป [1,2] หรือการใช้ที่ยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4 เช่น ketoconazole ซึ่งเมื่อใช้ร่วมกับ domperidone จะเพิ่มระดับยาในเลือด และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด QTc prolongation ได้ [3] สำหรับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงตามดุลยพินิจของแพทย์ แนะนำให้ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจก่อนเริ่มการรักษาหรือให้ยา สำหรับการประเมินคลื่นไฟฟ้าหัวใจ [2,4] หากค่า QTc อยู่ในช่วง 450–500 มิลลิวินาทีในผู้ชาย หรือ 470–500 มิลลิวินาทีในผู้หญิง เป็นภาวะที่มีความเสี่ยงต่อหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรงที่เกิดจากหัวใจห้องล่างเต้นเร็วผิดปกติ ซึ่งมีคลื่นไฟฟ้าหัวใจบิดเป็นเกลียว (torsades de pointes ;TdP) ในระดับปานกลาง โดยทั่วไปไม่แนะนำให้เริ่มยาที่เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ QTc prolongation อย่างไรก็ตาม หากจำเป็นอาจใช้ขนาดต่ำสุดที่ได้ผลการรักษา และติดตาม ECG ซ้ำภายใน 2–4 สัปดาห์ แต่หากค่า QTc > 500 มิลลิวินาที หรือเพิ่มขึ้นจากค่าเริ่มต้น (baseline) ≥60 มิลลิวินาที: เป็นภาวะที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด TdP ไม่ควรเริ่มยาที่ทำให้เกิด QTc prolongation และหากกำลังได้รับยาที่เพิ่มความเสี่ยงอยู่ ควรหยุดยาทันทีพร้อมทั้งติดตาม ECG ซ้ำภายใน 2–4 สัปดาห์ ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ใช้ยาที่ทำให้เสี่ยง QTc prolongation ตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไปร่วมกัน เช่น domperidone หรือ metoclopramide ร่วมกับยาจิตเวชที่มีความเสี่ยงต่อการยืดช่วง QTc อย่างไรก็ตาม หากไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ ควรเลือกใช้ขนาดยาต่ำที่สุด และตรวจ ECG ก่อนเริ่มการรักษา หากผู้ป่วยมีระดับอิเล็กโทรไลต์ที่ผิดปกติ ควรแก้ไขระดับอิเล็กโทรไลต์ให้กลับมาเป็นปกติก่อนการรักษา โดยเฉพาะระดับ K และ Mg นอกจากนี้ติดตามตรวจ ECG ซ้ำภายใน 2–4 สัปดาห์ หรือเร็วกว่านั้นหากมีอาการผิดปกติทางหัวใจ [1,2,5]

Reference:
1. Khatib R, Sabir FRN, Omari C, et al. Managing drug-induced QT prolongation in clinical practice. Postgrad Med J. 2021 ;97(1149):452-458.
2. Xiong GL, Pinkhasov A, Mangal JP, et al. QTc monitoring in adults with medical and psychiatric comorbidities: Expert consensus from the Association of Medicine and Psychiatry. J Psychosom Res. 2020 ;135:110138.
3. Boyce M, Baisley K, Warrington S. Pharmacokinetic interaction between domperidone and ketoconazole leads to QT prolongation in healthy volunteers: a randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(3):411-421.
4. Trinkley KE, Page RL 2nd, Lien H, et al. QT interval prolongation and the risk of torsades de pointes: essentials for clinicians. Curr Med Res Opin. 2013 ;29(12):1719-26.
5. Hefner G, Hahn M, Hiemke C, et al. Pharmacodynamic Drug-Drug interactions of QT-prolonging drugs in hospitalized psychiatric patients. J Neural Transm (Vienna). 2021 ;128(2):243-252.

Keywords:
metoclopramide, domperidone, QTc prolongation