Fluoroquinolones กับความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำร้ายแรงและผลทางสมอง

Fluoroquinolones เป็นยาต้านจุลชีพที่มีบทบาทมากในการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียทั้งชนิดแกรมบวก (gram-positive bacteria) และแกรมลบ (gram-negative bacteria) มียามากมายในกลุ่มนี้ เช่น ciprofloxacin, delafloxacin, gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin โดยทั่วไปผู้ป่วยทนต่อการใช้ยาได้ดี อย่างไรก็ตาม หลังจากที่มียาในกลุ่มนี้ออกวางจำหน่าย ได้มีการเพิ่มคำเตือนเกี่ยวกับอาการไม่พึงประสงค์เรื่อยมานับตั้งแต่ปี 2551 ซึ่งเป็นคำเตือนเรื่องความเสี่ยงต่อเอ็นอักเสบ (tendinitis) และเอ็นฉีก (tendon rupture) ปี 2554 ความเสี่ยงต่อโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) ปี 2556 ความเสี่ยงต่อโรคเส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral neuropathy) และปี 2559 ความเสี่ยงต่อผลเสียที่เกิดกับเอ็น กล้ามเนื้อ ข้อต่อ ประสาทส่วนปลาย และระบบประสาทส่วนกลาง ที่เพิ่มจากเดิม (ดูข้อมูลเพิ่มเติมในเรื่อง “Fluoroquinolones กับความเสี่ยงที่รุนแรงต่อเอ็น กล้ามเนื้อ ข้อต่อฯ...update” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 2 เดือน กรกฎาคม ปี 2559 ได้ที่ https://pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_full.php?id=1347 และเรื่อง “Fluoroquinolones…เตือนอีกครั้งถึงความเสี่ยงที่รุนแรงต่อเอ็นและระบบประสาท” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 1 เดือน มีนาคม ปี 2560 ได้ที่ https://pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_full.php?id=1388)

สำหรับความเสี่ยงของยาในกลุ่ม fluoroquinolones ในการทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดผิดปกติ (dysglycemia) โดยอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลเลือดสูงหรือภาวะน้ำตาลเลือดต่ำนั้นเป็นที่ทราบกันมานาน ล่าสุดมีรายงานเมื่อเร็วๆ นี้ถึงการเกิดภาวะน้ำตาลเลือดต่ำรุนแรงในผู้ป่วยโรคเบาหวานสูงอายุรายหนึ่งที่รับประทาน garenoxacin (เป็น fluoroquinolone มีจำหน่ายในบางประเทศ เช่น ประเทศญี่ปุ่น) ที่ผ่านมาแม้ว่าในเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ของยาบางชนิดในกลุ่มนี้จะระบุถึงความเสี่ยงของยาในการทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดผิดปกติเอาไว้แล้ว แต่ยังไม่มีการกล่าวถึงความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลเลือดต่ำร้ายแรง (serious hypoglycemia) ที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต จนเมื่อไม่นานมานี้องค์กร FDA ของสหรัฐอเมริกาได้ทบทวนข้อมูลยาในกลุ่ม fluoroquinolones ทุกชนิดที่มีจำหน่ายในช่วงที่ทบทวนนั้น และพบรายงานเกี่ยวกับอาการข้างเคียงที่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจนเกิดปัญหาร้ายแรงรวมถึงภาวะโคม่า (บางรายเสียชีวิต) โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับยาลดน้ำตาลในเลือด (โดยเฉพาะยาในกลุ่ม sulfonylureas) หรือผู้ป่วยที่ไตบกพร่อง ในการทบทวนข้อมูลยังพบรายงานเพิ่มเติมถึงผลข้างเคียงต่อสุขภาพจิต (mental health) เช่น ความใส่ใจลดลง ความงุนงงสับสน (disorientation) ภาวะกายใจไม่สงบ (agitation) อาการเพ้อ (delirium) ความกระวนกระวายใจ (nervousness) และยังทำให้ความจำลดลง แม้ว่าผลข้างเคียงบางอย่างมีระบุไว้แล้วในเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ยาแต่มีเฉพาะบางชนิดเท่านั้น ผลจากการทบทวนข้อมูลทำให้องค์กรที่กล่าวข้างต้นแจ้งให้ผู้ผลิตปรับปรุงเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ยาชนิดรับประทานและชนิดฉีดทั้งหมดในกลุ่ม fluoroquinolones โดยให้ระบุคำเตือนเรื่องความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำร้ายแรงและผลทางสมองที่เกี่ยวกับสุขภาพจิตดังกล่าวข้างต้นไว้ด้วย พร้อมทั้งมีข้อแนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ดังนี้

- ก่อนสั่งจ่าย fluoroquinolones ให้คำนึงด้วยว่ายาอาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ อาจร้ายแรงจนถึงภาวะโคม่า โดยเฉพาะผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับยาลดน้ำตาลในเลือดรวมถึงอินซูลิน หรือผู้ป่วยที่ไตบกพร่อง

- แจ้งผู้ป่วยให้ทราบถึงอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ แนะนำผู้ที่มีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำให้วัดระดับน้ำตาลในเลือดบ่อยขึ้น พร้อมทั้งให้คำแนะนำในการรักษาตนเองเบื้องต้นเมื่อเกิดอาการขึ้น และหากเป็นรุนแรงต้องรีบเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลโดยเร็ว

- แจ้งผู้ป่วยให้ทราบถึงอาการไม่พึงประสงค์ทางจิตซึ่งอาจเกิดขึ้นแม้ได้รับยาเพียงขนาดแรก

- หยุดการรักษาด้วย fluoroquinolones ทันที หากผู้ป่วยเกิดอาการข้างเคียงทางระบบประสาทส่วนกลางรวมถึงอาการทางจิต หรือภาวะน้ำตาลในเลือดผิดปกติ หรืออาการที่ร้ายแรงต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ข้อต่อ และประสาท ควรพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยาอื่นที่ไม่อยู่ในกลุ่ม fluoroquinolones ต่อไปจนครบปริมาณยาและครบระยะเวลาของการรักษา

- ไม่ควรให้ยา fluoroquinolones เพื่อรักษาโรคติดเชื้อเหล่านี้ ได้แก่ acute sinusitis, acute bronchitis (acute exacerbation of chronic bronchitis) และ uncomplicated urinary tract infections เว้นแต่ว่าไม่มียาทางเลือกอื่น เพราะกรณีเหล่านี้ความเสี่ยงต่อการใช้ยามีมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับ

อ้างอิงจาก

(1) FDA Drug Safety Communication. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes (July 10, 2018). https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM612834.pdf; (2) Kondo M, Miyoshi Y, Tarumoto K, Hirayama N, Sasaki T, Yamashita K, et al. Severe and recurrent hypoglycemia caused by garenoxacin in a patient not taking hypoglycemic drugs. Intern Med 2018;57:2041-3.