ยาในกลุ่ม opioids มีการใช้กันมากในการบรรเทาอาการปวดเรื้อรังโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคมะเร็ง บางประเทศเช่น สหรัฐอเมริกาและแคนาดาประสบปัญหาเกี่ยวกับ opioid crisis เนื่องจากมีการใช้ opioids กันมากในทุกวัยโดยบางรายใช้ในขนาดสูง ส่วนหนึ่งเกิดปัญหาการติดยาผ่านการสั่งยาจากแพทย์โดยผู้ป่วยไม่รู้ตัว ทั้งนี้อาจเป็นเพราะผู้ป่วยไม่รู้ว่าใช้ยา opioids หรือรู้แต่ไม่ตระหนักถึงผลเสียของยา ที่ผ่านมามีรายงานในสหรัฐอเมริกาถึงการเสียชีวิตจากการได้รับ opioids เกินขนาดในแต่ละวันกว่า 40 รายซึ่งรวมถึงผู้ที่ได้รับยาตามใบสั่งยา (ทั้งนี้รวมถึง methadone แต่ไม่รวม opioids สังเคราะห์อื่น เช่น fentanyl) และนับตั้งแต่ปี 1999 ถึง 2014 มีผู้เสียชีวิตจากการใช้ opioids เกินขนาดที่สัมพันธ์กับการได้รับเพื่อบรรเทาอาการปวดจำนวนกว่า 165,000 ราย (รวมถึง methadone แต่ไม่รวม opioids สังเคราะห์อื่น เช่น fentanyl) ขณะนี้บางรัฐในประเทศสหรัฐอเมริกากำลังศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับการกระจายยาในกลุ่ม opioids ที่ใช้ทางการแพทย์ พร้อมทั้งมีนโยบายจำกัดปริมาณยาที่กระจายไปยังสถานพยาบาลเพื่อให้มีปริมาณยาที่เหมาะสมสำหรับการรักษาผู้ป่วยโดยไม่เหลือยาเกินความจำเป็น เช่นเดียวกันกับประเทศแคนาดาที่ได้มีการปรับปรุงแนวทางการสั่งใช้ยา opioids ซึ่งในเบื้องต้นมีวัตถุประสงค์เพื่อเพิ่มการสื่อสารระหว่างผู้ที่จ่ายยากับผู้ป่วยที่ใช้ยาโดยเฉพาะผู้ที่ต้องใช้ opioids ในระยะยาวเพื่อรักษาอาการปวดเรื้อรังจากโรคมะเร็ง ทั้งนี้เพื่อเพิ่มประโยชน์ในการรักษาและลดความเสี่ยงจากการใช้ยาเกินขนาดและการใช้ในทางที่ผิด แนวทางคำแนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์โดยสรุปในเบื้องต้นมีดังนี้
- Opioids ไม่ใช่ first-line therapy หรือ routine therapy สำหรับอาการปวดเรื้อรัง ควรให้การรักษาแบบไม่ใช้ยา (nonpharmacologic therapy) หรือการใช้ยาที่ไม่ใช่ opioids จะใช้ opioids ก็ต่อเมื่อพิจารณาแล้วว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง อีกทั้งควรใช้ร่วมกับรักษาแบบไม่ใช้ยาและการใช้ยาที่ไม่ใช่ opioids ตามความเหมาะสม
- ควรตั้งเป้าหมายการรักษา พร้อมทั้งทำความเข้าใจกับผู้ป่วยถึงประโยชน์และความเสี่ยงจากการรักษาด้วย opioids เพื่อให้ผู้ป่วยรับรู้และตระหนักถึงผลเสียที่อาจเกิดขึ้น
- หากจำเป็นต้องใช้ opioids เพื่อรักษาอาการปวดเรื้อรัง ให้เริ่มต้นด้วยยาในรูปแบบที่ออกฤทธิ์ได้ทันที (immediate-release opioids) ไม่เริ่มต้นด้วยรูปแบบที่ปลดปล่อยยาอย่างช้าๆ หรือรูปแบบที่ออกฤทธิ์นาน และเริ่มด้วยขนาดต่ำ การเพิ่มขนาดยาให้เป็นไปอย่างช้าๆ
- ขนาดยาต่อวันควรจำกัดไว้ที่ต่ำกว่า 50 morphine milligram equivalents (MME) (หรือ morphine equivalent dose; MED) หากจำเป็นต้องใช้ขนาดสูงกว่านี้ ควรให้ขนาดยาต่อวันต่ำกว่า 90 MME (ซึ่ง 90 MME ถือเป็นขนาดสูงสุด) ผู้ป่วยที่ได้ยาในขนาด 90 MME หรือมากกว่านี้ ควรหาทางค่อยๆ ลดขนาดยาลงให้ได้ซึ่งอาจต้องพึ่งพาบุคลากรหลายสาขาเพื่อช่วยกัน (ข้อมูล MME ของ opioids บางชนิดดูในตาราง)
- ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้ opioids เพื่อรักษาอาการปวดเฉียบพลัน ให้เริ่มต้นด้วยยาที่ออกฤทธิ์ได้ทันที ไม่เริ่มต้นด้วยรูปแบบที่ปลดปล่อยยาอย่างช้าๆ หรือรูปแบบที่ออกฤทธิ์นาน และให้สั่งจ่ายเท่าที่จำเป็นต้องใช้ซึ่งส่วนใหญ่ไม่เกิน 3 วัน (ไม่ค่อยพบกรณีที่ต้องการเกินกว่า 7 วัน)
- คิดตามผลการรักษาพร้อมทั้งประเมินความเสี่ยงใหม่เป็นระยะๆ โดยช่วงเริ่มการรักษาให้ประเมินใน 1-4 สัปดาห์ กรณีที่ใช้ต่อเนื่องให้ประเมินทุก 3 เดือน หากพบว่าประโยชน์ไม่ได้มีเหนือความเสี่ยงควรพิจารณาให้การรักษาอย่างอื่น พร้อมทั้งลดขนาด opioids หรือค่อยๆ ลดลงทีละน้อยและหยุดยาในที่สุด
- หลีกเลี่ยงการให้ยาในกลุ่ม benzodiazepines ร่วมกับ opioids เพราะอัตราตายเพิ่มขึ้นหลายเท่า
- กรณีที่ต้องให้ opioids เป็นเวลานาน ควรตรวจปัสสาวะผู้ป่วยอย่างน้อยปีละครั้ง เพื่อประเมินเกี่ยวกับสั่งยาให้ผู้ป่วยทั้ง opioids และยาอื่นที่มีการควบคุมการใช้เพื่อป้องกันการใช้ยาในทางที่ผิด พร้อมทั้งเตรียมแผนการรักษาไว้รองรับกรณีที่พบความผิดปกติจากการใช้ opioids ในบางประเทศ เช่น แคนาคาได้จัดทำคู่มือเกี่ยวกับแนวทางการรักษาความผิดปกติจากการใช้ opioids ซึ่งเผยแพร่เมื่อเร็วๆ นี้ (ต้นเดือนมิถุนายนปีนี้)
อ้างอิงจาก:
(1) US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain — United States, 2016. The Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)--March 18, 2016; 65(1):1-50; (2) Busse J. The 2017 Canadian guideline for opioids for chronic non-cancer pain. http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/Opioid%20GL%20for%20CMAJ_01may2017.pdf; (3) British Columbia Centre on Substance Use & the Canadian Research Initiative in Substance Misuse. A guideline for the clinical management of opioid use disorder. Published June 5, 2017. Available at: http://www.bccsu.ca/care-guidance-publications/
