Share this page

การคุมกำเนิดหลังคลอดเป็นเรื่องสำคัญที่คุณแม่ที่กำลังให้นมบุตร จำเป็นต้องเลือกใช้วิธีการคุมกำเนิดที่ปลอดภัยต่อทั้งแม่และลูก ไม่กระทบต่อการผลิตน้ำนม และมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์

หลังคลอดแล้วมีการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนอย่างไร

หลังการคลอดบุตร ร่างกายจะมีการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนที่สำคัญหลายประการ โดยเฉพาะระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) และโปรเจสเตอโรน (progesterone) จะลดลงทันที ซึ่งเป็นสัญญาณของการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ โดยการที่ลูกดูดนมจากเต้านมแม่จะกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนโปรแลคติน (prolactin) จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า ซึ่งกระตุ้นการผลิตน้ำนม ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) จากสมองส่วน ไฮโปทาลามัส (hypothalamus) ส่งผลทำให้ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน LH และ FSH จึงยับยั้งการสร้างไข่และการตกไข่ (ovulation) ดังนั้นการให้ลูกดูดนมแม่จึงเป็นการคุมกำเนิดตามธรรมชาติ ขณะให้ลูกดูดนมคุณแม่จะไม่มีเลือดประจำเดือน (Lactational amenorrhea) และเมื่อหยุดให้นมลูกระดับฮอร์โมน prolactin จะมีระดับลดลง ทำให้กระบวนการตกไข่กลับมาเป็นปกติ หากมีเพศสัมพันธ์จึงทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์ซ้ำได้ (1-3)

ฮอร์โมน estrogen มีบทบาทอย่างไรต่อการทำงานของฮอร์โมน prolactin

Estrogen มีบทบาทสำคัญในการควบคุมฮอร์โมน prolactin และกระบวนการให้นมบุตรในทุกช่วงเวลา โดยมีการทำงานที่แตกต่างกันอย่างชัดเจนในแต่ละระยะ ตั้งแต่การเตรียมความพร้อมในระยะตั้งครรภ์ ระยะให้นมบุตร และหลังหยุดให้นม ได้แก่

1. ระยะตั้งครรภ์ estrogen มีบทบาทเชิงบวกต่อการเตรียมความพร้อมของเต้านมโดยกระตุ้นให้ต่อมใต้สมองส่วนหน้าหลั่งฮอร์โมน prolactin เพิ่มขึ้นเพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตและพัฒนาการของเนื้อเยื่อเต้านม และในช่วงนี้ระดับฮอร์โมน estrogen และ progesterone จะมีระดับสูง จึงจะยับยั้งการทำงานของฮอร์โมน prolactin จึงไม่มีการผลิตน้ำนม (2)
2. ระยะหลังคลอดบุตร (Postpartum Phase) จะมีการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนโดยระดับฮอร์โมน estrogen และ progesterone จะลดลงอย่างรวดเร็ว ทำให้ฤทธิ์การยับยั้งฮอร์โมน prolactin จะหายไป ดังนั้นฮอร์โมน prolactin สามารถทำงานได้อย่างเต็มที่ในการกระตุ้นการผลิตน้ำนม ดังนั้นในระยะให้นมบุตร หากมีระดับ estrogen สูง จะส่งผลเสียโดยการยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน prolactin ส่งผลต่อการผลิตน้ำนมลดลง
3. ระยะหลังหยุดให้นม (Post-weaning phase)ระดับฮอร์โมน estrogen จะเพิ่มขึ้นอีกครั้งและมีบทบาทในการกระตุ้นกระบวนการกลับสู่สภาพปกติของเต้านม

ยาคุมกำเนิดแบบใดที่เหมาะสำหรับหญิงให้นมบุตร

เนื่องจากผลของฮอร์โมน estrogen จะมีผลยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน prolactin ดังนั้นขณะให้นมบุตรควรใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวชนิด Progestin-only pills หรือ POP เรียกอีกชื่อว่า "minipill" ซึ่งไม่มีฮอร์โมน estrogen เป็นส่วนประกอบ  โดยจัดเป็นทางเลือกหลักเนื่องจากมีความปลอดภัยและไม่กระทบต่อการหลั่งฮอร์โมน prolactin ที่ส่งผลต่อการผลิตน้ำนม (3,4) ตามคำแนะนำของ Centers for Disease Control and Prevention หรือ CDC ระบุว่าสามารถเริ่มใช้ยาคุมกำเนิดชนิด POP ได้ทันที หรือภายใน 4-6 สัปดาห์หลังคลอด  โดยไม่กระทบต่อการผลิตน้ำนม และไม่แนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined contraceptive pills หรือ COC) โดยเฉพาะอย่างยิ่งช่วง 30-42 วันหลังคลอดบุตร เนื่องจากผลของฮอร์โมน estrogen ที่กดการหลั่งฮอร์โมน prolactinและส่งลดลดการผลิตน้ำนม และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (venous thromboembolism) (1)

ยาคุมกำเนิดชนิด POP ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้อย่างไร

POP หรือ Progestin-only pills มีกลไกการออกฤทธิ์ในการคุมกำเนิดโดยการยับยั้งกระบวนการตกไข่ แต่มีประสิทธิภาพต่ำกว่ายาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีทั้งฮอร์โมน estrogen และ progestin นอกจากนั้นมีฤทธิ์อื่นได้แก่ ทำให้มูกที่ปากมดลูกข้นเหนียว (cervical mucus thickening) ป้องกันการผ่านของอสุจิ รวมทั้งมีผลลดการเคลื่อนไหวของท่อนำไข่ และทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางลง (endometrial atrophy) ส่งผลลดความพร้อมต่อการฝังตัวของไข่ 

POP ที่มีในประเทศไทยมียาอะไรบ้าง

ยาในกลุ่ม POP มี 3 ชนิด ได้แก่

1. Lynestrenol ขนาดยาต่อเม็ด 0.5 มก. เป็นยารุ่นที่ 1 (first generation) มีประสิทธิภาพยับยั้งการตกไข่ได้เพียงบางส่วน โดยมีกลไกหลักคือเพิ่มความเหนียวของมูกที่ปากมดลูก ในหนึ่งแผงยาจะมียาจำนวน 28 เม็ด ต้องรับประทานทุกวันวันละเม็ด และมีข้อควรระวังคือต้องรับประทานยาในเวลาเดียวกันทุกวัน หากลืมทานยาในเวลามากกว่า 3 ชั่วโมง จะลดประสิทธิภาพการคุมกำเนิด เนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตสั้นประมาณ 8-24 ชม.

2. Desogestrel ขนาดยาต่อเม็ด 0.075 มก. เป็นยารุ่นที่ 3 (third generation)  มีประสิทธิภาพยับยั้งการตกไข่ได้เกือบสมบูรณ์ (97-99%) มีข้อดีกว่ายา lynestrenol คือค่าครึ่งชีวิตของยายาวนานขึ้น คือประมาณ 30 ชั่วโมง สามารถลืมทานยาได้นานถึง 12 ชั่วโมงโดยไม่ลดประสิทธิภาพ ในหนึ่งแผงจะมียาจำนวน 28 เม็ด ต้องรับประทานทุกวันวันละเม็ด

หมายเหตุ: เนื่องจากยา lynestrenol และ desogrestrel มีโครงสร้างยาคล้ายฮอร์โมนเพศชายเทสโทสเตอรอน (testosterone) จึงพบผลข้างเคียงจากฮอร์โมนชาย เช่น หน้ามัน เป็นสิว กินจุ ผิวหนังหยาบกร้าน โดยเฉพาะพบมากในยารุ่นแรกคือ lynestrenol

3. Drospirenone ขนาดยาต่อเม็ด 3 มก. เป็นยารุ่นที่ 4 (fourth generation) มีประสิทธิภาพในการยับยั้งการตกไข่ได้สมบูรณ์ โดยมีค่าครึ่งชีวิตนานประมาณ 30 ชั่วโมง มีข้อเด่นกว่ายาชนิดอื่นในกลุ่ม POP คือมีฤทธิ์ลดการบวมน้ำ (anti-mineralocorticoid) และช่วยลดฤทธิ์จากฮอร์โมนเพศชาย (anti-androgen) จึงช่วยลดอาการไม่พึงประสงค์ เช่น สิว หน้ามัน และผิวหยาบได้ และเนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตนานจึงสามารถลืมทานยาได้ถึง 24 ชั่วโมง แต่มีข้อควรระวังคือต้องหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ที่มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดระดับสูง (hyperkalemia) หรือกำลังรับประทานยากลุ่ม ACEIs, ARBs, spironolactone ซึ่งทำให้ระดับ potassium ในเลือดสูงเช่นกัน ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ในหนึ่งแผงจะมียาจำนวน 24 เม็ด และจะมีอีก 4 เม็ดที่ไม่มียา (hormone free interval) 

ทำอย่างไรหากลืมการรับประทานยาคุมกำเนิดแบบ POP

1. กรณีลืมทานยาในเวลาที่กำหนด การรับประทานยาคุมกำเนิดกลุ่มนี้ควรทานทุกวันเวลาเดียวกันสำหรับ lynestrenol และ desogestrel ในแผงจะมี 28 เม็ด ทุกเม็ดจะมียาฮอร์โมนทั้งหมดไม่มีเม็ดแป้ง ให้รับประทานต่อเนื่องทุกวันห้ามหยุดระหว่างแผง กรณีลืมรับประทานยา lynestrenol ให้ทานภายใน 3 ชั่วโมง desogestrel ภายใน 12 ชั่วโมง และ drospirenone ภายใน 24 ชั่วโมง โดยสามารถรับประทานทันทีที่นึกได้ ไม่จำเป็นต้องใช้วิธีป้องกันเพิ่มเติม และรับประทานยาเม็ดต่อไปตามเวลาปกติ กรณีอาเจียนหรือท้องเสียภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังรับประทานยาให้รับประทานเพิ่มทันที (4)

2. กรณีลืมทานยานานกว่าเวลากำหนด รับประทานยาที่ลืมทันที (หากลืมหลายเม็ด ให้กินเพียงเม็ดเดียว) และรับประทานยาเม็ดต่อไปตามเวลาปกติ (แม้จะต้องกินวันละ 2 เม็ดในวันเดียวกัน คือเม็ดที่ลืมและเม็ดของวันปัจจุบัน) งดเพศสัมพันธ์หรือใช้ถุงยางอนามัยเป็นเวลา 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มทานยาต่อเพราะประสิทธิภาพของยาจะลดลง และหากมีเพศสัมพันธ์ในช่วง 2 วันหลังลืมทานยา อาจพิจารณารับประทานยาคุมกำเนิดแบบฉุกเฉินหากมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน  และตรวจการตั้งครรภ์หากสงสัย

อาการไม่พึงประสงค์ที่อาจพบได้แก่อาการใดบ้าง

อาการไม่พึงประสงค์ทั่วไปที่เกี่ยวข้องกับกลไกทางเภสัชวิทยา (5,6) ได้แก่

- อาการเลือดออกกะปริบกะปรอย: สาเหตุจากการยับยั้งการตกไข่บางส่วนทำให้ระดับฮอร์โมน estrogen ไม่คงที่ซึ่งพบได้มากใน lynestrenol

- ภาวะไม่มีประจำเดือน ซึ่งมีสาเหตุจากการยับยั้งการตกไข่ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกคงตัวไม่เกิดการลอกตัวเป็นเลือดประจำเดือน ซึ่งพบได้บ่อยใน desogestrel และ drospirenone

- สิวและผิวมันและการเปลี่ยนแปลงอารมณ์ สาเหตุจากฤทธิ์ androgenic พบมากใน  lynestrenol

ใครที่ไม่ควรใช้ยาคุมกำเนิดแบบ POP

ไม่ควรใช้ POP ในหญิงให้นมบุตรที่สงสัยตั้งครรภ์ โรคตับรุนแรง มะเร็งเต้านม มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือมีการแพ้ส่วนประกอบยา

นอกจากยาคุมกำเนิดแบบ POP แล้วมีวิธีใดบ้างที่ใช้คุมกำเนิดในหญิงให้นมบุตร

วิธีอื่นได้แก่ การใช้ถุงยางอนามัย ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน การใส่ห่วงอนามัย (IUD) แบบทองแดง การฉีดยาคุมกำเนิด 

เมื่อไรหญิงให้นมบุตรจึงสามารถเปลี่ยนมาใช้การใช้ยาคุมแบบฮอร์โมนรวม (COC) ได้

ตามแนวทางของ CDC guidelines (1) ไม่แนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดแบบ COC ที่มี estrogen เป็นส่วนประกอบโดยเฉพาะในช่วง 21-30 วันหลังคลอด หากกำลังให้นมบุตร เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดอุดตันและอาจลดปริมาณน้ำนมเนื่องจากยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน prolactin การศึกษาจาก WHO Task Force พบว่า COC ทำให้ปริมาณน้ำนมและพลังงานรวมลดลงอย่างมีนัยสำคัญ รวมถึงการเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของน้ำนมอย่างมีนัยสำคัญ (5) ยาคุมกำเนิดแบบ COC ไม่ควรใช้ในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด แต่สามารถเปลี่ยนมาใช้ COC ได้เมื่อคลอดบุตรมากกว่า 6 เดือน หรือเมื่อหยุดให้นมแล้ว

ข้อสรุปสำหรับการใช้ยาคุมกำเนิดในหญิงให้นมบุตร คือ ต้องเลือกใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดโปรเจสตินเดี่ยวเป็นทางเลือกหลักโดยเฉพาะยารุ่นใหม่ได้แก่  desogestrel หรือ drospirenone ที่มีประสิทธิภาพสูงกว่าและมีเวลาลืมรับประทานยาได้นานกว่ายารุ่นแรกอย่าง lynestrenol และห้ามใช้ยาคุมที่มีเอสโตรเจน ในช่วงให้นมบุตร โดยเฉพาะช่วง 6 สัปดาห์แรกหลังคลอดเพราะจะส่งผลเสียในการกดการผลิตน้ำนมและเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ทั้งนี้ในการรับประทานยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนโปรเจสตินเดี่ยว ต้องเน้นเรื่องการมีวินัยในการรับประทานยาให้ตรงเวลาและต่อเนื่องทุกวัน หากพบปัญหาให้หยุดยาและปรึกษาแพทย์ทันที