Knowledge Article

รองศาสตราจารย์ ดร. เภสัชกรหญิง นงลักษณ์ สุขวาณิชย์ศิลป์
หน่วยคลังข้อมูลยา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
ภาพประกอบจาก : https://www.verywellhealth.com/thmb/MRuki_Cch4V9SQW9Z9qs7eR7fn0=/1937x1548/filters:fill(87E3EF,1)/GettyImages-478186895-57ac7cdb5f9b58974acdba98.jpg

ยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาฆ่าเชื้อพบได้ใน “ยาที่ใช้ภายนอก” ซึ่งใช้กับผิวหนังทั่วไป และ “ยาที่ใช้เฉพาะที่” โดยเฉพาะใช้กับตาและใช้กับหู ยาสูตรผสมอาจผลิตในรูปยาครีม ยาขี้ผึ้ง ยาหยอดตา ยาหยอดหู หรือรูปแบบอื่น โดยทั่วไปยาพวกสเตียรอยด์จะไม่ใช้รักษาโรคที่มีการติดเชื้อร่วมด้วย ยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาฆ่าเชื้อจึงมีการใช้อย่างจำกัดและควรใช้อย่างระมัดระวัง ในบทความนี้จะให้ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาฆ่าเชื้อ การนำมาใช้ประโยชน์ ผลไม่พึงประสงค์ และข้อควรระวังเกี่ยวกับการใช้ยาสูตรผสมดังกล่าว



ภาพจาก : https://www.verywellhealth.com/thmb/TpylrLB3Wfsco5Hr7na_27j83ng=/3435x2576/smart/filters:no_upscale()/the-woman-s-hand--she-is-use-steroids-apply-external-type-1179911371-d8ed7b5788d2473aa08eafaea24278c3.jpg

“ยาสเตียรอยด์” ชนิดที่ใช้ในยาสูตรผสม

“ยาสเตียรอยด์” ชนิดที่นำมาใช้ภายนอกหรือใช้เฉพาะที่ซึ่งรู้จักกันทั่วไปนั้น เป็นสารสังเคราะห์จำพวกกลูโคคอร์ติคอยด์ (glucocorticoids) มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (ลดอาการปวด ร้อน บวมและแดง) ฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันและฤทธิ์อื่น ๆ เหมือนกับฮอร์โมนคอร์ติซอล (cortisol) ในร่างกายที่สร้างโดยต่อมหมวกไตส่วนเปลือกนอก มีผลิตภัณฑ์ประเภทยาสเตียรอยด์ชนิดที่ใช้ภายนอกออกวางจำหน่ายมากมาย โดยเฉพาะชนิดที่ใช้รักษาโรคผิวหนังที่มีอาการอักเสบและอาการคัน มียาสเตียรอยด์หลายชนิดที่นำมาผลิตเป็นยาสูตรผสมร่วมกับยาฆ่าเชื้อ เช่น โฮโดรคอร์ติโซน (hydrocortisone), เบตาเมทาโซน (betamethasone), เดกซาเมทาโซน (dexamethasone), ไดฟลูคอร์โทโลน (diflucortolone), ฟลูเมทาโซน (flumetasone), ฟลูโอซิโนโลน (fluocinolone), เพรดนิโซโลน (prednisolone), ไทรแอมซิโนโลน (triamcinolone)

“ยาฆ่าเชื้อ” ชนิดที่ใช้ในยาสูตรผสม

“ยาฆ่าเชื้อ” เป็นคำที่ประชาชนมักใช้เรียกยาต้านจุลชีพโดยเฉพาะกลุ่มที่มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียซึ่งใช้กันมาก “ยาต้านจุลชีพ” จะครอบคลุมยาหลายกลุ่ม มีทั้งยาต้านแบคทีเรีย ยาต้านเชื้อรา ยาต้านไวรัส ตลอดจนยาที่มีฤทธิ์ต่อจุลชีพชนิดอื่น ยาเหล่านี้อาจออกฤทธิ์ฆ่าหรือหยุดการเจริญของเชื้อก่อโรค สำหรับยาฆ่าเชื้อหรือต้านจุลชีพชนิดที่นำมาใช้ในยาสูตรผสมร่วมกับสเตียรอยด์มักเป็นยาต้านแบคทีเรียและยาต้านเชื้อรา บางผลิตภัณฑ์มียาต้านจุลชีพผสมอยู่มากกว่า 1 ชนิด (ดูตาราง) ตัวอย่างยาต้านจุลชีพชนิดที่เป็นยาต้านแบคทีเรียและนำมาใช้ผสมร่วมกับสเตียรอยด์ เช่น กรดฟูซิดิก (fusidic acid), บาซิทราซิน (bacitracin), คลิโอควินอล (clioquinol) หรือมีชื่ออื่นว่าไอโอโดคลอร์ไฮดร็อกซีควิน (iodochlorhydroxyquin) ยานี้มีฤทธิ์ต้านเชื้อราด้วย, ไอโอโดควินอล (iodoquinol) หรือมีชื่ออื่นว่าไดไอโอโดไฮดร็อกซีควิโนลีน (diiodohydroxyquinoline) ยานี้มีฤทธิ์ต้านเชื้อราด้วย, เจนตามิซิน (gentamicin), กรามิซิดิน (gramicidin), นีโอไมซิน (neomycin), โพลีมิกซินบี (polymyxin B), โทบราไมซิน (tobramycin) ตัวอย่างยาต้านเชื้อราที่นำมาใช้ผสมร่วมกับสเตียรอยด์ เช่น โคลไทรมาโซล (clotrimazole), ไมโคนาโซล (miconazole), ไอโซโคนาโซล (isoconazole), นิสแททิน (nystatin), คลิโอควินอล (มีฤทธิ์ต้านเชื้อราและต้านแบคทีเรีย), ไอโอโดควินอล (มีฤทธิ์ต้านเชื้อราและต้านแบคทีเรีย) ส่วนยาต้านไวรัสที่นำมาใช้ผสมร่วมกับสเตียรอยด์เท่าพบข้อมูลมีเพียงอะไซโคลเวียร์ (acyclovir) ใช้ลดความรุนแรงของแผลเริมที่ปาก (cold sores) ไม่ได้ใช้ป้องกันหรือกำจัดไวรัสที่ก่อโรคและไม่ใช้รักษาเริมที่บริเวณอื่น

รูปแบบและความแรงของยาสูตรผสม

ยาสูตรผสมซึ่งมีสเตียรอยด์ผสมกับยาต้านจุลชีพชนิดที่นำมาใช้ภายนอกส่วนใหญ่ผลิตในรูปยาครีมหรือยาขี้ผึ้ง ส่วนยาที่นำมาใช้เฉพาะที่หากเป็นยาสำหรับตาส่วนใหญ่ผลิตในรูปยาน้ำหรือยาขี้ผึ้ง ซึ่งยาที่นำมาใช้กับตาต้องเป็นผลิตภัณฑ์ปลอดเชื้อ ส่วนยาที่นำมาใช้กับหูส่วนใหญ่ผลิตในรูปยาน้ำและหลายผลิตภัณฑ์เป็นตำรับเดียวกันกับยาที่ใช้กับตา ตัวอย่างยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาต้านจุลชีพพร้อมทั้งรูปแบบยาและความแรงดูได้จากตาราง



ยาสเตียรอยด์และยาฆ่าเชื้อในยาสูตรผสมมีสรรพคุณอย่างไร?

ยาสเตียรอยด์มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันและฤทธิ์อื่นอีกหลายอย่าง เมื่อนำมาใช้ภายนอกหรือใช้เฉพาะที่จะช่วยลดอาการอักเสบ (ลดอาการปวด ร้อน บวมและแดง) อาการระคาย และอาการคัน ตรงบริเวณที่ได้รับยา จึงนำมาใช้รักษาโรคผิวหนังหลายอย่างที่ให้การตอบสนองดีต่อยาสเตียรอยด์ เช่น โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis), โรคผิวหนังอักเสบออกผื่น (eczema), โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) ตลอดจนใช้ลดอาการอักเสบภายหลังการผ่าตัดเกี่ยวกับลูกตา ใช้ลดปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่ตา ใช้รักษาหูชั้นนอกอักเสบเรื้อรังจากการสัมผัส ใช้รักษาหูชั้นกลางอักเสบ เป็นต้น ซึ่งโรคหรือความผิดปกติเหล่านี้ให้การตอบสนองดีต่อยาสเตียรอยด์

ส่วนยาฆ่าเชื้อหรือยาต้านจุลชีพมีฤทธิ์กำจัดเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุ ทั้งนี้ขึ้นกับว่าในยาสูตรผสมมีตัวยาชนิดใด ซึ่งส่วนใหญ่ยาต้านจุลชีพที่ใช้มักเป็นยาต้านแบคทีเรียและยาต้านเชื้อรา ด้วยเหตุนี้ยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาฆ่าเชื้อจึงใช้เฉพาะสำหรับรักษาโรคหรือความผิดปกติที่มีอาการอักเสบร่วมกับการติดเชื้อและเป็นชนิดที่ให้การตอบสนองดีต่อยาตำรับที่ใช้นั้น การใช้พร่ำเพรื่อไม่ตรงกับสรรพคุณของยานอกจากได้รับผลข้างเคียงโดยไม่จำเป็นแล้วยังทำให้เกิดปัญหาเรื่องเชื้อดื้อยาได้

ยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาฆ่าเชื้อใช้ในกรณีใด?

ยาสเตียรอยด์ใช้ลดอาการอักเสบ อาการระคายและอาการคันดังกล่าวแล้วข้างต้น ส่วนยาฆ่าเชื้อช่วยกำจัดจุลชีพที่เป็นต้นเหตุของการติดเชื้อ โดยทั่วไปยาประเภทสเตียรอยด์จะไม่ใช้รักษาโรคที่มีการติดเชื้อร่วมด้วย เนื่องจากยาสเตียรอยด์มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันซึ่งจะทำให้โรคติดเชื้อหายช้า อีกทั้งเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อดื้อยาและการติดเชื้ออื่นแทรกซ้อน แต่ในบางกรณีที่โรคมีอาการอักเสบรุนแรงร่วมกับการติดเชื้อ พบว่าการใช้ยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาต้านจุลชีพช่วยลดความรุนแรงโรคได้ดังตัวอย่างที่จะกล่าวถึงข้างล่างนี้ อย่างไรก็ตามการนำมาใช้ประโยชน์เหล่านี้ส่วนใหญ่ยังไม่มีการศึกษาทางคลินิกที่ชัดเจนมาสนับสนุน จึงควรใช้อย่างระมัดระวังและใช้เป็นเวลาสั้น ๆตามความจำเป็นเท่านั้น

1. โรคผิวหนังอักเสบชนิดที่ตอบสนองดีต่อยาสเตียรอยด์และมีการติดเชื้อร่วมด้วย เช่น โรคผื่นแพ้จากการสัมผัสและมีการติดเชื้อแบคทีเรีย (ยาสูตรผสมที่ใช้จะเป็นยาสเตียรอยด์ผสมกับยาต้านแบคทีเรีย) หรือโรคผิวหนังที่เกิดจากเชื้อรา เช่น กลากที่เท้าหรือโรคน้ำกัดเท้าและมีอาการอักเสบ (ยาสูตรผสมที่ใช้จะเป็นยาสเตียรอยด์ผสมกับยาต้านเชื้อรา)
2. โรคตาอักเสบที่ตอบสนองดีต่อยาสเตียรอยด์และมีการติดเชื้อหรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ผิวตา ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเชื้อแบคทีเรีย เช่น โรคเยื่อบุตาอักเสบ ภาวะต่อมไขมันเปลือกตาทำงานผิดปกติ (Meibomian gland dysfunction) นอกจากนี้ยังใช้ภายหลังการผ่าตัดเกี่ยวกับลูกตา อย่างไรก็ตามหากยังไม่ได้รับการวินิจฉัยโรคไม่ควรใช้ยาที่มีสเตียรอยด์กับตา
3. โรคหูชั้นนอกอักเสบเรื้อรังจากการสัมผัส (chronic otitis externa) และติดเชื้อ อาจมีทั้งเชื้อแบคทีเรียและเชื้อรา ในยาสูตรผสมจึงอาจมียาต้านจุลชีพมากกว่า 1 ชนิด ในกรณีของโรคหูชั้นกลางอักเสบและติดเชื้อชนิดที่เรียกกันว่าโรคหูน้ำหนวกเรื้อรัง (chronic suppurative otitis media) มักเกิดการติดเชื้อหลายชนิดเช่นกัน นอกจากให้การรักษาโดยเอาน้ำหนองออกแล้ว การใช้ยาเฉพาะที่ทางช่องหูทำให้ยาเข้าถึงบริเวณที่ติดเชื้อได้โดยตรงและมักให้ผลรักษาการดี อย่างไรก็ตามหากเกิดการติดเชื้อรุนแรงจนมีผลต่อระบบร่างกายอาจต้องพิจารณาใช้ยาต้านจุลชีพชนิดรับประทานร่วมด้วย โรคหูชั้นกลางอักเสบควรได้รับการรักษาโดยแพทย์เฉพาะทาง
4. แผลเริมที่ปาก (cold sores) มีการใช้ยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับอะไซโคลเวียร์เพื่อลดความรุนแรงของแผลเริมที่ปาก ยานี้ไม่ได้ช่วยป้องกันหรือกำจัดไวรัสที่ก่อโรคและไม่ใช้รักษาเริมที่บริเวณอื่น

ประสิทธิภาพของยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาฆ่าเชื้อ

แม้ว่ายาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาฆ่าเชื้อจะให้ผลดีในการรักษาโรคที่มีอาการอักเสบร่วมกับการติดเชื้อ อย่างไรก็ตามยังเป็นที่ถกเถียงกันถึงความเหมาะสมในการใช้ เนื่องจากส่วนใหญ่ยังไม่มีการศึกษาทางคลินิกที่ชัดเจนโดยการเปรียบเทียบกับการใช้ยาสเตียรอยด์โดยลำพังหรือเปรียบเทียบกับยาฆ่าเชื้อโดยลำพัง แม้จะมีการศึกษาอยู่บ้างแต่ผลการศึกษาไม่ได้ไปในทิศทางเดียวกัน บางการศึกษาพบว่ายาสูตรผสมให้ผลดีในขณะที่บางการศึกษาไม่พบเช่นนั้น ด้วยเหตุนี้การใช้ยาสูตรผสมดังกล่าวจึงใช้ในระยะสั้นและเมื่ออาการทุเลาแล้วควรใช้ยาหลัก (ที่ไม่ใช่ยาสูตรผสม) ต่อไปจนครบระยะเวลาในการรักษา

ข้อเสียของยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาฆ่าเชื้อ

ผลไม่พึงประสงค์ของยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์ผสมกับยาฆ่าเชื้อมีได้หลายอย่าง เช่น ผื่นขึ้นตรงบริเวณที่สัมผัสยา ผิวแดง ระคายผิว คัน แพ้ยา การใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดที่ใช้ภายนอกไม่ว่าจะเป็นยาเดี่ยวหรือยาสูตรผสม ทำให้แผลหายช้า ยามีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันจึงทำให้การติดเชื้อรักษายากหรืออาจเกิดการติดเชื้ออื่นแทรกซ้อน (ไม่ว่าจะเป็นเชื้อแบคทีเรีย ราหรือไวรัส) ผิวหนังบริเวณที่ทายาบางลงและเหี่ยวลีบ หรือมีรอยฟกช้ำ หากเป็นยาที่ใช้กับตาอาจทำให้เกิดตาพร่า ความดันในลูกตาเพิ่ม เกิดต้อหิน เกิดต้อกระจก แผลผ่าตัดที่ตาหายช้า และอาจเกิดการติดเชื้อแทรกซ้อน ยาต้านจุลชีพบางชนิดเป็นพิษต่อระบบประสาท (เช่น คลิโอควินอล) และหู (เช่น กลุ่มโพลีมิกซิน) ในกรณีที่มีการบาดเจ็บหรือฉีกขาดของเยื่อแก้วหูจะห้ามใช้ยาเฉพาะที่ทางช่องหูชนิดที่มีตัวยาที่เป็นพิษต่อหู

ข้อควรระวังในการใช้ยาสูตรผสมที่มีสเตียรอยด์และยาฆ่าเชื้อ

การใช้ยาสเตียรอยด์หรือยาฆ่าเชื้อแม้ใช้โดยลำพังและใช้ภายนอกหรือใช้เฉพาะที่ ควรใช้ด้วยควรระมัดระวังเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดผลไม่พึงประสงค์ ในกรณีที่เป็นยาสูตรผสมความเสี่ยงต่อการเกิดผลไม่พึงประสงค์จะมากขึ้น จึงมีข้อควรระวังในการใช้ยาดังนี้

1. ก่อนใช้ต้องคำนึงว่าประโยชน์ที่จะได้รับมีมากกว่าความเสี่ยงต่อการเกิดผลไม่พึงประสงค์ จึงควรใช้เฉพาะกับโรคที่ให้การตอบสนองดีต่อยาสเตียรอยด์และยาต้านจุลชีพชนิดที่ผสมอยู่ในตำรับเท่านั้น ด้วยเหตุนี้จึงไม่ควรซื้อยามาใช้เองโดยไม่ได้รับคำแนะจากแพทย์หรือปรึกษาเภสัชกร
2. การใช้ยาสเตียรอยด์กับโรคตาและโรคของหูชั้นกลาง ไม่ว่าจะเป็นตำรับยาเดี่ยวหรือยาสูตรผสม หากใช้อย่างไม่เหมาะสมจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อแทรกซ้อนจนเกิดอันตรายรุนแรงได้โดยเฉพาะเมื่อใช้กับตา ด้วยเหตุนี้ควรได้รับการวินิจฉัยโรคจากแพทย์ก่อน
3. ใช้ยาอย่างระมัดระวังและใช้เป็นเวลาสั้น ๆ แต่ต้องใช้อย่างต่อเนื่องจนอาการทุเลา (ไม่ใช้เพียง 1 หรือ 2 วันแล้วหยุดและต่อมาจึงมาใช้ต่อ เพราะจะทำให้เชื้อดื้อยาและรักษายาก) โดยทั่วไปยาสูตรผสมไม่ควรใช้นานเกิน 7 หรือ 10 วัน การใช้เป็นเวลานานจะเสี่ยงต่อการเกิดผลไม่พึงประสงค์มากขึ้น เมื่ออาการทุเลาแล้วควรใช้ยาหลัก (ที่ไม่ใช่ยาสูตรผสม) ต่อไปจนครบระยะเวลาในการรักษา
4. ผลิตภัณฑ์ที่มียาสเตียรอยด์ไม่ว่าชนิดยาเดี่ยวหรือยาสูตรผสม ไม่ให้ปิดทับด้วยสิ่งใดตรงบริเวณที่ทายา เพราะการปิดทับจะทำให้เกิดการสะสมยาในปริมาณมากและคงอยู่เป็นเวลานาน จึงอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผลไม่พึงประสงค์จากยา
5. การใช้ยาบ่อยหรือใช้อย่างพร่ำเพรื่อ จะเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาเรื่องเชื้อดื้อยาและทำให้การรักษายุ่งยากขึ้น
6. หากใช้ยาแล้วอาการไม่ดีขึ้นหรือกลับแย่ลง เช่น การติดเชื้อกระจายมากขึ้น หรือเริ่มรู้สึกไม่สบายตัว มีไข้หรือครั่นเนื้อครั่นตัวควรพบแพทย์

เอกสารอ้างอิง

1. NICE guideline. Secondary bacterial infection of eczema and other common skin conditions: antimicrobial prescribing; March 2, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ng190. Accessed: April 28, 2021.
2. Hon KL, Wang SS, Lee KK, Lee VW, Leung TF, Ip M. Combined antibiotic/corticosteroid cream in the empirical treatment of moderate to severe eczema: friend or foe? J Drugs Dermatol 2012; 11:861-4.
3. National Institutes of Health. US National Library of Medicine. Neomycin, polymyxin, bacitracin, and hydrocortisone topical. https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a601061.html. Accessed: April 28, 2021.
4. Tran K, Wright MD. Topical antibiotics for infected dermatitis: a review of the clinical effectiveness and guidelines. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; March 3, 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK487386/pdf/Bookshelf_NBK487386.pdf. Accessed: April 28, 2021.
5. Arain N, Paravastu SC, Arain MA. Effectiveness of topical corticosteroids in addition to antiviral therapy in the management of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2015. doi: 10.1186/s12879-015-0824-0. Accessed: April 28, 2021.
6. Reidl J, Monsó E. Glucocorticoids and antibiotics, how do they get together? EMBO Mol Med 2015; 7:992-3.
7. Zhao L, Sun YJ, Pan ZQ. Topical steroids and antibiotics for adult blepharokeratoconjunctivitis (BKC): a meta-analysis of randomized clinical trials. J Ophthalmol 2021. doi: 10.1155/2021/3467620. Accessed: April 28, 2021.
8. Chu AC. Antibacterial/steroid combination therapy in infected eczema. Acta Derm Venereol 2008; Suppl 216:28-34.
9. Bradshaw SE, Shankar P, Maini R. Topical steroid and antibiotic combination therapy in red eye conditions. Br J Gen Pract 2006; 56:304.
10. Brennan-Jones CG, Head K, Chong LY, Burton MJ, Schilder AG, Bhutta MF. Topical antibiotics for chronic suppurative otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2020. doi: 10.1002/14651858.CD013051.pub2. Accessed: April 28, 2021.
11. Hirano K, Tanaka H, Kato K, Araki-Sasaki K. Topical corticosteroids for infectious keratitis before culture-proven diagnosis. Clin Ophthalmol 2021; 15:609-16.
12. Holland EJ, Fingeret M, Mah FS. Use of topical steroids in conjunctivitis: a review of the evidence. Cornea 2019; 38:1062-7.
13. Akyol-Salman I, Azizi S, Mumcu UY, Ate? O, Baykal O. Comparison of the efficacy of topical N-acetyl-cysteine and a topical steroid-antibiotic combination therapy in the treatment of meibomian gland dysfunction. J Ocul Pharmacol Ther 2012; 28:49-52.
14. Stern GA, Buttross M. Use of corticosteroids in combination with antimicrobial drugs in the treatment of infectious corneal disease. Ophthalmology 1991; 98:847-53.
15. Knutsson KA, Iovieno A, Matuska S, Fontana L, Rama P. Topical corticosteroids and fungal keratitis: a review of the literature and case series. J Clin Med 2021. doi: 10.3390/jcm10061178. Accessed: April 28, 2021.