การติดเชื้อ Helicobacter pylori พบได้ในผู้ป่วย peptic ulcer disease ทำให้โรครักษาได้ยาก ในการรักษาการติดเชื้อนี้จะใช้ยายับยั้งการหลั่งกรดร่วมกับยาต้านจุลชีพ ซึ่งยายับยั้งการหลั่งกรดที่เลือกใช้จะเป็นยาในกลุ่ม proton pump inhibitors หรือ PPIs ส่วนยาต้านจุลชีพอาจใช้ชนิดเดียว (dual therapy) หรือสองชนิด (triple therapy) โดยเลือกใช้จากยาเหล่านี้ ได้แก่ amoxicillin, metronidazole และ clarithromycin (clarithromycin อาจพบปัญหาเรื่องเชื้อดื้อยาได้) การใช้ยายับยั้งการหลั่งกรดชนิดอื่นนอกเหนือจากยาในกลุ่ม PPIs เช่น vonoprazan ซึ่งเป็น potassium-competitive acid blocker มีประสิทธิภาพดีเช่นเดียวกัน บางการศึกษาพบว่าให้ผลดีแม้ในผู้ที่เคยใช้สูตรยาที่มี PPI แล้วไม่ได้ผล นอกจากนี้ในการใช้ยาหลายอย่างร่วมกันในคราวเดียวหากนำยามาบรรจุไว้ด้วยกัน (co-packaged product) โดยทำเป็นแผงสำหรับการรับประทานในแต่ละวันพร้อมทั้งระบุเวลาไว้จะช่วยเพิ่มความสะดวกและลดความผิดพลาดในการใช้ยาได้ ซึ่งเมื่อเร็ว ๆ นี้มียาสำหรับรักษาการติดเชื้อ H. pylori ในผู้ใหญ่ชนิดที่มียายับยั้งการหลั่งกรดเป็น vonoprazan ออกใช้แล้วในบางประเทศ โดยทำเป็นผลิตภัณฑ์ชนิดบรรจุยาไว้ด้วยกันเป็นแผง มีทั้งแบบที่มี vonoprazan ชนิดเม็ด 20 มิลลิกรัมและ amoxicillin ชนิดแคปซูล 500 มิลลิกรัม บรรจุไว้ด้วยกัน (dual-drug pack) และแบบที่มี vonoprazan ชนิดเม็ด 20 มิลลิกรัม, amoxicillin ชนิดแคปซูล 500 มิลลิกรัม และ clarithromycin ชนิดเม็ด 500 มิลลิกรัม บรรจุไว้ด้วยกัน (triple-drug pack) โดยแต่ละผลิตภัณฑ์บรรจุกล่องสำหรับการใช้นาน 14 วัน (รับประทานวันละ 1 แผง) ขนาดยาที่แนะนำหากเป็นชนิด dual-drug pack คือ vonoprazan 20 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง (เช้าและเย็น โดยห่างกัน 12 ชั่วโมง) ร่วมกับ amoxicillin 1,000 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง (เช้า กลางวันและเย็น) พร้อมหรือไม่พร้อมอาหารก็ได้ หากเป็นชนิด triple-drug pack คือ vonoprazan 20 มิลลิกรัม ร่วมกับ amoxicillin 1,000 มิลลิกรัม และร่วมกับ clarithromycin 500 มิลลิกรัม ยาแต่ละชนิดรับประทานวันละ 2 ครั้ง (เช้าและเย็น โดยห่างกัน 12 ชั่วโมง) พร้อมหรือไม่พร้อมอาหารก็ได้
การศึกษาทางคลินิกที่มาสนับสนุนข้อบ่งใช้ข้างต้นเป็นการศึกษาแบบ randomized, controlled, double-blind triple therapy/open-label dual therapy trial ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่พบเชื้อ H. pylori และไม่ได้รับการรักษามาก่อน ผู้ป่วยมีภาวะเหล่านี้อย่างน้อย 1 อย่าง ได้แก่ dyspepsia ที่มีอาการมาไม่น้อยกว่า 2 สัปดาห์, functional dyspepsia, peptic ulcer ที่เพิ่งเกิดขึ้น, peptic ulcer ที่ไม่ได้รับยารักษาการติดเชื้อ H. pylori และผู้ที่ใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs ในขนาดยาคงที่มาเป็นเวลานาน แบ่งผู้ป่วยแบบ 1:1:1 โดยกลุ่มแรก (273 คน) ให้ vonoprazan 20 มิลลิกรัม ร่วมกับ amoxicillin 1,000 มิลลิกรัม และร่วมกับ clarithromycin 500 มิลลิกรัม ยาแต่ละชนิดรับประทานวันละ 2 ครั้ง (เพื่อสนับสนุนผลิตภัณฑ์ชนิด triple-drug pack), กลุ่มที่สอง (250 คน) ให้ vonoprazan 20 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ amoxicillin 1,000 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 3 ครั้ง (เพื่อสนับสนุนผลิตภัณฑ์ชนิด dual-drug pack) และกลุ่มที่สาม (226 คน) ให้ lansoprazole 30 มิลลิกรัม ร่วมกับ amoxicillin 1,000 มิลลิกรัม และร่วมกับ clarithromycin 500 มิลลิกรัม ยาแต่ละชนิดรับประทานวันละ 2 ครั้ง (LAC) ให้ยาต่าง ๆ ติดต่อกันนาน 14 วัน ผลการศึกษาในผู้ที่ไม่มีเชื้อดื้อยา amoxicillin หรือ clarithromycin ที่ baseline พบว่ากลุ่ม vonoprazan ไม่ว่าจะได้รับยา 3 ชนิด หรือ 2 ชนิด มีอัตราการกำจัด H. pylori ไม่ด้อยกว่ากลุ่ม LAC (84.7%, 78.5% และ 78.8% ตามลำดับ) แต่เมื่อคิดผู้ป่วยทั้งหมดหรือคิดเฉพาะผู้ที่มีเชื้อดื้อยา clarithromycin ที่ baseline พบว่ากลุ่ม vonoprazan ไม่ว่าจะได้รับยา 3 ชนิด หรือ 2 ชนิดมีอัตราการกำจัด H. pylori สูงกว่ากลุ่ม LAC กล่าวคือกรณีที่คิดผู้ป่วยทั้งหมดพบอัตราการกำจัดเชื้อสูงกว่ากลุ่ม LAC 12.3% (95% CI=5.7-18.8, p=0.0003) ในกลุ่มที่ได้รับยา 3 ชนิด และสูงกว่ากลุ่ม LAC 8.7% (95% CI= 1.9-15.4, p=0.01) ในกลุ่มที่ได้รับยา 2 ชนิด และหากคิดคิดเฉพาะผู้ที่มีเชื้อดื้อยา clarithromycin ที่ baseline พบอัตราการกำจัดเชื้อสูงกว่ากลุ่ม LAC 33.8% (95% CI=17.7-48.1, p<0.0001) ในกลุ่มที่ได้รับยา 3 ชนิด และสูงกว่ากลุ่ม LAC 37.7% (95% CI=20.5-52.6, p<0.0001) ในกลุ่มที่ได้รับยา 2 ชนิด สำหรับผลไม่พึงประสงค์ของยาที่พบบ่อยที่สุด (≥2%) สำหรับชนิด dual-drug pack ได้แก่ ท้องเดิน, ปวดท้อง, การติดเชื้อราแคนดิดาในช่องคลอด และคอหอยส่วนจมูกอักเสบ (nasopharyngitis) ส่วนชนิด triple-drug pack ได้แก่ ท้องเดิน, ปวดท้อง, การติดเชื้อราแคนดิดาในช่องคลอด, การรับรสผิดปกติ, ปวดศีรษะ และความดันโลหิตสูง
อ้างอิงจาก:
(1) Kiyotoki S, Nishikawa J, Sakaida I. Efficacy of vonoprazan for Helicobacter pylori eradication. Intern Med 2020;59:153-161; (2) Gunaratne AW, Hamblin H, Clancy A, Magat AJMC, Dawson MVM, Tu J, et al. Combinations of antibiotics and vonoprazan for the treatment of Helicobacter pylori infections-exploratory study. Helicobacter 2021. doi: 10.1111/hel.12830; (3) Voquezna Triple Pak (vonoprazan tablets; amoxicillin capsules; clarithromycin tablets), co-packaged for oral use/Voquezna Dual Pak (vonoprazan tablets; amoxicillin capsules) co-packaged for oral use. Reference ID: 4978225, revised: 05/2022. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/215152s000,215153s000lbl.pdf
