Atezolizumab (anti-PD-L1 monoclonal antibody) กับความเสี่ยงต่อการเกิดปฏิกิริยาทางผิวหนังรุนแรง

Atezolizumab เป็น humanized monoclonal non-glycosylated IgG1 kappa antibody เป็นยารักษาโรคมะเร็งในกลุ่ม immune-stimulatory drugs หรือ immune checkpoint inhibitors ออกฤทธิ์จับจำเพาะกับ programmed death ligand-1 (PD-L1) จึงขัดขวาง PD-L1 ไม่ให้จับกับ programmed death protein-1 (PD-1) ใช้รักษาโรคมะเร็งหลายชนิดที่ไม่อาจควบคุมด้วย platinum-containing chemotherapy เช่น โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (รวมถึง urothelial carcinoma อื่น), โรคมะเร็งปอด (ทั้ง non-small cell lung cancer และ small cell lung cancer), โรคมะเร็งตับ, โรคมะเร็งเต้านม, โรคมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา (melanoma) มีอาการไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่เกี่ยวกับ immune-mediated adverse reactions (คล้ายยาอื่นที่ออกฤทธิ์เกี่ยวข้องกับการขัดขวางการจับของ PD-L1 กับ PD-1) เช่น ปอดอักเสบ ลำไส้ใหญ่อักเสบ ตับอักเสบ ระบบต่อมไร้ท่อผิดปกติ และ infusion-related reactions เมื่อไม่นานมานี้ในยุโรปมีการทบทวนข้อมูลด้านความปลอดภัยของ atezolizumab และได้รายงานถึงความเสี่ยงต่อการเกิดปฏิกิริยาทางผิวหนังรุนแรง (severe cutaneous adverse reactions หรือ SCARs) ซึ่งเป็น delayed hypersensitivity reactions จากข้อมูลทั่วโลกตั้งแต่มีการใช้ยาดังกล่าวจนถึงวันที่ 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2563 ทั้งการใช้เดี่ยวและใช้ร่วมกับยาอื่น พบ SCARs จำนวน 99 ราย (48% มาจากการศึกษาทางคลินิก) แบ่งเป็น erythema multiforme 35 ราย, Stevens-Johnsons syndrome (SJS) 25 ราย, toxic skin eruption 12 ราย, toxic epidermal necrolysis (TEN) 8 ราย, dermatitis bullous 7 ราย, dermatitis exfoliative generalized 6 ราย, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) 4 ราย และ skin necrosis 2 ราย ผู้ป่วยเหล่านี้รักษาหาย 55 ราย, ค่อย ๆดีขึ้น 21 ราย, ยังไม่ทุเลา 14 ราย และเสียชีวิต 1 รายซึ่งเป็นผู้สูงอายุและใช้ atezolizumab แบบยาเดี่ยว โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่ (38 ราย) เริ่มเกิด SCARs ภายใน 1 เดือนหลังเริ่มใช้ atezolizumab จากข้อมูลทั้งหมดพบ SCARs (เมื่อไม่คำนึงถึงระดับความรุนแรง) จาก atezolizumab เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว 0.7% (จากทั้งหมด 3,178 คน) และใช้ร่วมกับยาอื่น 0.6% (จากทั้งหมด 4,371 คน) ส่วนในสหราชอาณาจักรนับตั้งแต่ยาได้รับอนุมัติให้ใช้ได้จนถึงวันที่ 13 มิถุนายน พ.ศ. 2564 มีรายงานเกี่ยวกับ SJS, TEN หรือ DRESS จากการใช้ยาต่าง ๆในกลุ่ม immune-stimulatory drugs แบ่งเป็น atezolizumab 2 ราย, ipilimumab 13 ราย, nivolumab 15 ราย และ pembrolizumab 9 ราย จากผลการทบทวนข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของ atezolizumab รวมถึง immune-stimulatory drugs ชนิดอื่น ทำให้เมื่อเร็ว ๆนี้ในสหราชอาณาจักรได้มีการให้ข้อมูลและข้อแนะนำเกี่ยวกับการใช้ในยากลุ่มดังกล่าวไปยังบุคลากรทางการแพทย์โดยมีสาระสำคัญดังนี้

 ปฏิกิริยาทางผิวหนังรุนแรงชนิด SJS และ TEN พบได้จากการใช้ immune-stimulatory drugs รวมถึง atezolizumab

 ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยให้เข้ารับการรักษาทันทีหากเกิดปฏิกิริยาทางผิวหนังรุนแรง

 ติดตามผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวังอาการและอาการแสดงเกี่ยวกับปฏิกิริยาทางผิวหนังรุนแรงที่อาจเกิดขึ้น

 หากสงสัยว่าเกิดปฏิกิริยาทางผิวหนังรุนแรง ให้หยุดยาและส่งต่อผู้ป่วยให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเพื่อทำการวินิจฉัยและรักษา

 หากยืนยันแล้วว่าเกิด SJS หรือ TEN หรือเกิดอาการทางผิวหนังรุนแรงอย่างอื่นในระดับ 4 (ซึ่งอันตรายถึงชีวิต) ให้หยุดใช้ยา immune-stimulatory drugs อย่างถาวร

 ควรระมัดระวังเมื่อต้องให้ immune-stimulatory drugs ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดปฏิกิริยาทางผิวหนังรุนแรงแก่ผู้ป่วยที่มีประวัติว่าเคยเกิดปฏิกิริยาทางผิวหนังรุนแรงที่เป็นอันตรายถึงชีวิตจากการใช้ยาใด ๆในกลุ่ม immune-stimulatory drugs

 ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยให้รีบพบแพทย์ผู้ทำการรักษาหากเกิดอาการคัน ผิวหนังมีตุ่มน้ำพอง ผิวหนังลอกหรือเจ็บ หรือมีแผลในปาก ช่องจมูก คอ หรือที่อวัยวะเพศ

 ให้รายงานปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

อ้างอิงจาก:

(1) Atezolizumab (Tecentriq) and other immune-stimulatory anti-cancer drugs: risk of severe cutaneous adverse reactions (SCARs). Drug Safety Update volume 14, issue 11: June 2021: 2; (2) Wang E, Kraehenbuehl L, Ketosugbo K, Kern JA, Lacouture ME, Leung DYM. Immune-related cutaneous adverse events due to checkpoint inhibitors. Ann Allergy Asthma Immunol 2021;126:613-22.