ยารักษาโรคเบาหวานกลุ่ม SGLT2 inhibitors กับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อร้ายแรงบริเวณอวัยวะเพศ

Sodium glucose co-transporter type 2 (SGLT2) เป็นตัวขนส่งกลูโคส ทำหน้าที่พากลูโคสที่กรองผ่าน glomerulus กลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดในร่างกาย ยารักษาโรคเบาหวานในกลุ่ม SGLT2 inhibitors จึงลดการดูดซึมกลับของกลูโคสที่ไต เพิ่มการขับกลูโคสออกทางปัสสาวะ (มี glucuretic effect) ทำให้ระดับกลูโคสในเลือดลดลง ยาในกลุ่มนี้ที่วางจำหน่ายแล้วล้วนเป็นยาในกลุ่ม gliflozins เช่น canaglifozin (เป็นยาตัวแรกที่วางจำหน่าย), dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin ยาเหล่านี้ใช้รักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes) นอกจากผลิตในรูปยาเดี่ยวแล้วยังมีตำรับยาสูตรผสมที่ร่วมกับ metformin หรือ linagliptin ก่อนหน้านี้ได้มีคำเตือนถึงการใช้ยาในกลุ่ม SGLT2 inhibitors กับความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ diabetic ketoacidosis และการเกิดกระดูกหักมาแล้ว (ดูข้อมูลเพิ่มเติมใน ข่าวยา เรื่อง “Empagliflozin…SGLT-2 inhibitor ชนิดใหม่สำหรับรักษาโรคเบาหวาน” ได้ที่ https://pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_full.php?id=1239; เรื่อง “SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin และ empagliflozin) กับความเสี่ยงต่อ diabetic ketoacidosis” ได้ที่ https://pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_full.php?id=1287 และเรื่อง “Canagliflozin กับความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก” ได้ที่ https://pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_full.php?id=1326)

สำหรับข้อมูลเมื่อเร็วๆ นี้ องค์กร FDA ของสหรัฐอเมริกาได้มีคำเตือนถึงการใช้ยาในกลุ่ม SGLT2 inhibitors กับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อร้ายแรงบริเวณอวัยวะเพศ (serious genital infections หรือ Fournier’s gangrene หรือ necrotizing fasciitis of the perineum) ซึ่ง Fournier’s gangrene นี้เป็นการติดเชื้อแบคทีเรียใต้ชั้นหนังที่ฝีเย็บรวมถึงบริเวณด้านหลังของอวัยวะเพศต่อถึงทวารหนัก มักพบในผู้ชายค่อนข้างสูงอายุ (มากกว่า 50 ปี) แต่พบในผู้หญิงและเด็กได้เช่นกัน แบคทีเรียสามารถเข้าสู่ร่างกายผ่านผิวหนังที่มีรอยฉีกขาด การดำเนินโรคเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว เนื้อเยื่อที่ติดเชื้อถูกทำลายและมีเนื้อตายเกิดขึ้น แม้พบโรคนี้ได้น้อยแต่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ การเป็นโรคเบาหวานหรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่องจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด Fournier’s gangrene อย่างไรก็ตาม โรคนี้พบได้น้อยแม้ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน แต่พบว่าการใช้ยาในกลุ่ม SGLT2 inhibitors เพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติดังกล่าวได้ ซึ่งเรื่องนี้องค์กร FDA ของสหรัฐอเมริกาได้ศึกษาข้อมูลในช่วง 5 ปี (ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2556 ถึงเดือนพฤษภาคม 2561) พบว่ามีผู้ป่วย Fournier’s gangrene จำนวนทั้งสิ้น 12 คน (ในความเป็นจริงอาจเกิดมากกว่านี้แต่ไม่ได้รายงานไว้) ในจำนวนนี้นับทั้งรายงานที่ส่งโดยตรงมายังองค์กรดังกล่าวและรายงานที่สืบค้นได้จากแหล่งข้อมูลทางการแพทย์อื่น แม้ว่าจากข้อมูลทั่วไปมักพบ Fournier’s gangrene ในผู้ชาย แต่ในจำนวน 12 คนที่กล่าวถึงนี้ มีผู้ชาย (7 คน) และผู้หญิง (5 คน) ในจำนวนที่ใกล้เคียงกัน ผู้ป่วยเหล่านี้เกิด Fournier’s gangrene หลังจากใช้ยาไปเป็นเวลาหลายเดือน จากนั้นส่วนใหญ่หยุดใช้ SGLT2 inhibitor ผู้ป่วยทั้ง 12 คนต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลและได้รับการทำศัลยกรรมตัดแต่งแผลเพื่อเอาเนื้อเยื่อที่เสียทิ้งไป บางรายต้องทำศัลยกรรมหลายครั้ง บางรายเกิดอาการแทรกซ้อนและในจำนวนนี้มีผู้เสียชีวิต 1 ราย หากเปรียบเทียบกับผู้ที่ใช้ยารักษาโรคเบาหวานกลุ่มอื่นๆ แล้ว ในช่วงกว่า 30 ปีพบ Fournier’s gangrene เพียง 6 รายเท่านั้นและเป็นผู้ชายทั้งหมด ด้วยเหตุนี้องค์กร FDA ของสหรัฐอเมริกาจึงมีคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ SGLT2 inhibitors ไว้ดังนี้

คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย: ให้การเอาใจใส่ถึงความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นที่อวัยวะเพศหรือบริเวณด้านหลังของอวัยวะเพศต่อถึงทวารหนัก เช่น กดเจ็บ แดง บวม และมีไข้กว่า 100.4 องศาฟาเรนไฮต์หรือรู้สึกว่าไม่สบาย ซึ่งอาการเหล่านี้อาจเลวลงได้อย่างรวดเร็ว จึงควรได้รับการรักษาโดยทันที นอกจากนี้ยังมีคำเตือนเพิ่มเติมด้วยว่ายาในกลุ่ม SGLT2 inhibitors อาจทำให้เกิดการติดเชื้อราที่อวัยวะเพศ (yeast infections) ซึ่งต่างจาก Fournier’s gangrene เนื่องจากอาการจำกัดอยู่เฉพาะที่อวัยวะเพศ เช่น คัน แดง มีสารคัดหลั่งจากองคชาต (penile discharge) หรือช่องคลอด (vaginal discharge) และไม่มีไข้หรืออาการไม่สบาย

คำแนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์:

- ควรประเมินว่าผู้ป่วยอาจเกิด Fournier’s gangrene หากผู้ป่วยมีความผิดปกติดังที่กล่าวไว้ข้างต้น (ดูที่คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย) ในกรณีที่สงสัยว่าใช่ควรรีบให้การรักษาโดยเร็วด้วยยาต้านแบคทีเรียที่มีฤทธิ์กว้าง และบางรายอาจจำเป็นต้องทำศัลยกรรมตัดแต่งแผล

- หยุดยา SGLT2 inhibitor และติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด พร้อมทั้งให้การรักษาอย่างอื่นทดแทนเพื่อคุมระดับน้ำตาลในเลือด

ขณะนี้องค์กร FDA ที่กล่าวถึงข้างต้นอยู่ระหว่างติดตามอาการไม่พึงประสงค์ต่างๆ ของยารักษาโรคเบาหวานในกลุ่ม SGLT2 inhibitors

อ้างอิงจาก:

(1) US FDA Drug Safety Communication: FDA warns about rare occurrences of a serious infection of the genital area with SGLT2 inhibitors for diabetes (August 29, 2018). https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM618466.pdf; (2) Kumar S, Costello AJ, Colman PG. Fournier’s gangrene in a man on empagliflozin for treatment of type 2 diabetes. Diabet Med 2017;34:1646-8; (3) Pais VM, Schwartz BF. Fournier gangrene (updated Jan 10, 2018). Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/2028899