Avelumab กับข้อบ่งใช้ใหม่สำหรับรักษาโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

Avelumab เป็น human IgG1 lambda monoclonal antibody ออกฤทธิ์ต่อ programmed cell death ligand-1 (PD-L1) ขัดขวาง PD-L1 ไม่ให้จับกับ programmed cell death protein 1 (PD-1) ซึ่ง PD-1 เป็นโปรตีนอยู่ที่เซลล์เมมเบรนของเซลล์หลายชนิดรวมทั้ง T cells ทำหน้าที่เป็น immune checkpoint ชนิด inhibitory checkpoint ขัดขวางการปลุกฤทธิ์และการทำหน้าที่ของ T cells ดังนั้นเมื่อ avelumab ขัดขวาง PD-L1 ไม่ให้จับกับ PD-1 ทำให้ inhibitory checkpoint ไม่ทำงาน ระบบภูมิคุ้มกันจึงกลับมาทำหน้าที่กำจัดเนื้องอกได้ ยาที่ออกฤทธิ์ต่อ inhibitory checkpoint ไม่ว่าจะออกฤทธิ์ต่อ PD-L1 หรือ PD-1 จึงมีบทบาทในการรักษาโรคมะเร็งชนิดต่างๆ ปัจจุบันมียาที่ออกฤทธิ์ขัดขวาง inhibitory checkpoint (ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันกลับมาทำหน้าที่ได้) ออกวางจำหน่ายแล้วหลายชนิด (ดูเรื่อง “Pembrolizumab…PD-1 monoclonal antibody ที่ใช้รักษามะเร็งผิวหนังและมะเร็งปอด” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 3 เดือน พฤษภาคม ปี 2559; เรื่อง “Nivolumab…PD-1 monoclonal antibody ที่ใช้รักษามะเร็งผิวหนัง มะเร็งปอด มะเร็งไต และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 4 เดือน พฤษภาคม ปี 2559; และเรื่อง “Atezolizumab…PD-L1 monoclonal antibody ที่ใช้รักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 1 เดือน มิถุนายน ปี 2559) แม้ในตอนแรกยาแต่ละชนิดมีข้อบ่งใช้เฉพาะสำหรับโรคมะเร็งบางชนิดตามผลการศึกษาทางคลินิก แต่ในอนาคตอาจมีการศึกษาทางคลินิกเพิ่มเติมเพื่อขยายข้อบ่งใช้ให้ครอบคลุมโรคมะเร็งชนิดอื่นด้วย เช่นเดียวกันกับ avelumab ที่ได้รับอนุมัติให้วางจำหน่ายแล้วในข้อบ่งใช้สำหรับรักษาโรคมะเร็งปอดชนิด non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) โรคมะเร็งกระเพาะอาหาร (gastric cancer) และโรคมะเร็งผิวหนังชนิด Merkel cell carcinoma (ดูเรื่อง “Avelumab…PD-L1 monoclonal antibody ที่ใช้รักษา Merkel cell carcinoma” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 2 เดือน พฤษภาคม ปี 2560) ซึ่งข้อบ่งใช้บางอย่างได้รับอนุมัติแบบเร่งด่วน และเมื่อไม่นานมานี้ได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (รวม urothelial carcinoma อื่น) ชนิดลุกลามเฉพาะที่ (locally advanced urothelial carcinoma) หรือระยะแพร่กระจาย (metastatic urothelial carcinoma) ที่ไม่อาจควบคุมโรคได้ด้วยการรักษาอย่างอื่น (platinum-containing chemotherapy)

การที่ avelumab ได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (รวม urothelial carcinoma อื่น) นั้น เนื่องจากมีการศึกษาทางคลินิกที่เป็น open-label, single-arm, multi-center study ศึกษาในผู้ป่วยโรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (รวม urothelial carcinoma อื่น) ชนิดลุกลามเฉพาะที่หรือระยะแพร่กระจายที่ไม่อาจควบคุมโรคได้ด้วยการรักษาอย่างอื่น (platinum-based therapy) จำนวน 242 คน ให้ avelumab ขนาด 10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม หยดเข้าหลอดเลือดดำนาน 60 นาที ให้ยาทุก 2 สัปดาห์ไปเรื่อยๆ จนควบคุมโรคไม่ได้หรือจนกว่าเกิดอาการพิษที่ยอมรับไม่ได้ ประเมินผลด้วย overall response rate (ORR) พบว่าเมื่อติดตามผลการรักษาที่ระยะเวลาอย่างน้อย 13 สัปดาห์ มี ORR เท่ากับ 13.3% (n=30) (95% confidence interval [CI] เท่ากับ 9.1-18.4) และเมื่อติดตามผลการรักษาที่ระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือน มี ORR เท่ากับ 16.1% (n=26) (95% CI เท่ากับ 10.8-22.8) ระยะเวลาที่เริ่มเห็นผลการรักษามีค่ากลาง (median) เท่ากับ 2.0 เดือน (range 1.3-11.0) ส่วนระยะเวลาที่เห็นผลการตอบสนอง (ยาให้ผลในการรักษา) นั้นยังหาค่ากลางไม่ได้แต่คาดว่าอยู่ในช่วงตั้งแต่ 1.4 เดือนขึ้นไปจนถึงกว่า 17.4 เดือน (รวมกันทั้งสองกลุ่ม) ในการศึกษานี้มีผู้เสียชีวิต 6% และเกิดอาการไม่พึงประสงค์รุนแรง 41% สำหรับอาการไม่พึงประสงค์ที่พบ เช่น infusion-related reaction อ่อนแรง ปวดกล้ามเนื้อและกระดูก คลื่นไส้ เบื่ออาหาร ภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection) ภาวะเลือดเป็นพิษเหตุจากการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urosepsis) ปวดท้อง ระดับ creatinine เพิ่มขึ้น ภาวะไตล้มเหลว ภาวะขาดน้ำ (dehydration) ปัสสาวะปนเลือด (hematuria) เลือดออกในทางเดินปัสสาวะ ลำไส้อุดตัน มีไข้ ซึ่งการให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างช้าๆ แบบ infusion โดยใช้เวลาให้ยานาน 60 นาที และการให้ยาต้านฮีสตามีนและพาราเซตามอลก่อนให้ avelumab (premedication) จะช่วยลดอาการไม่พึงประสงค์บางอย่างได้

อ้างอิงจาก:

(1) Avelumab. http://www.rxlist.com/bavencio-drug.htm; (2) USFDA. FDA grants accelerated approval to avelumab for urothelial carcinoma. https://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ApprovedDrugs/ucm557162.htm; (3) Kim ES. Avelumab: first global approval. Drugs 2017;77:929-37; (4) Avelumab injection, highlights of prescribing information (revised: 5/2017). https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/761078s000lbl.pdf