ตั้งครรภ์ เลือกใช้ยาระบายอย่างไรจึงเหมาะสมและปลอดภัย

ท้องผูกคืออะไร มีอาการแสดงอย่างไร¹

ท้องผูก คือ ภาวะมีอุจจาระแข็ง ถ่ายยาก ต้องใช้แรงเบ่งมาก มีอาการท้องอืด แน่นท้อง รู้สึกว่าถ่ายได้ไม่สุดและใช้เวลาในการขับถ่ายนาน ร่วมกับมีการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้ง/สัปดาห์ และหากมีภาวะท้องผูกต่อเนื่องกันเป็นเวลานานจะจัดว่าเป็นภาวะท้องผูกเรื้อรัง

สาเหตุของท้องผูก¹

สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่

- การรับประทานอาหารที่มีกากใยไม่เพียงพอ เนื่องจากอาหารที่มีกากใยสูงจะเพิ่มมวลอุจจาระและกระตุ้นให้ลำไส้ใหญ่บีบตัวทำให้ขับถ่ายอุจจาระได้ดี²

- ภาวะขาดน้ำซึ่งจะทำให้อุจจาระดูดน้ำได้ไม่มากพอในลำไส้และมีความแข็งขึ้นจึงยากต่อการขับถ่าย³

- ขาดการออกกำลังกายก็เป็นสาเหตุหนึ่งเพราะมีผลทำให้การเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลง⁴

- ยาบางชนิด เช่น กลุ่มยาระงับปวดกลุ่มโอปิออยด์ (opioids เช่น มอร์ฟีน โคดีอีน) มีผลยับยั้งการบีบตัวและเพิ่มการดูดน้ำกลับในทางเดินอาหาร เป็นผลให้บริเวณลำไส้มีน้ำน้อยลงทำให้อุจจาระมีความแข็งและขับถ่ายยาก⁵ ยาลดความดันกลุ่มยับยั้งแคลเซียมมีผลลดการเคลื่อนไหวของลำไส้⁶ ยารักษาพาร์กินสันรวมทั้งยาลดอาการปวดเกร็งช่องท้องที่มีฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิก (anticholinergic effect)⁷ อาหารเสริมที่ส่วนประกอบของเหล็ก ยาต้านอาการชักและยาลดกรดที่ประกอบด้วยอะลูมิเนียมและแคลเซียม เป็นต้น

- กลุ่มอาการลำไส้แปรปรวน

- การใช้ยาระบายชนิดกระตุ้นการทำงานของลำไส้ติดต่อกันอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานานทำให้ลำไส้ชินต่อยาระบาย

- โรคหรือสภาวะบางอย่าง เช่น โรคหลอดเลือดสมอง (พบได้บ่อยที่สุด) โดยเป็นผลมาจากความความเสียหายของการส่งสัญญาณในระบบประสาทต่อมไร้ท่อ⁸

- ปัญหาการทำงานของลำไส้อื่น ๆ ที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้จากท้องผูก⁹

อาการท้องผูกสามารถพัฒนาเป็นภาวะท้องผูกเรื้อรังที่มีความรุนแรงมากขึ้นจนอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนบางอย่าง เช่น โรคริดสีดวงทวาร รอยแผลที่เยื่อบุทวารหนัก การได้รับบาดเจ็บของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ภาวะอุจจาระอุดตัน และภาวะไส้ตรงปลิ้น เป็นต้น

ทำไมตั้งครรภ์จึงต้องระวังท้องผูกมากกว่าปกติ¹⁰

ภาวะท้องผูกพบได้ 11-38% ของคนท้อง³ โดยสาเหตุเกิดจากการเปลี่ยนทางโครงสร้างร่างกายและสรีรวิทยาของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในระหว่างตั้งครรภ์ และการลดลงของฮอร์โมนโมทิลินซึ่งมีบทบาทในกระบวนการย่อยโดยมีหน้าที่ทำให้ลำไส้หดตัวเพื่อเคลื่อนย้ายอาหารที่ถูกย่อยจากลำไส้เล็กไปยังลำไส้ใหญ่ อาหารที่ถูกย่อยในลำไส้จึงเคลื่อนที่ได้ช้าลง^11,12 ร่วมทั้งมีการดูดกลับน้ำที่บริเวณลำไส้เพิ่มมากขึ้นทำให้อุจจาระแห้ง แข็งและถ่ายออกได้ยาก การตั้งครรภ์มีผลทำให้แม่เคลื่อนไหวร่างกายลดลง รวมทั้งการรับประทานวิตามินเสริมยังสามารถส่งผลให้เกิดอาการท้องผูกเพิ่มขึ้นได้¹³ การขยายขนาดของมดลูกในระหว่างตั้งครรภ์ก็เป็นผลให้เกิดการเคลื่อนที่ของอุจจาระได้ช้าลงเช่นกัน¹⁴ ภาวะท้องผูกส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของคนท้องและส่งผลให้เกิดอาการคลื่นไส้ได้มากขึ้น การรักษาภาวะท้องผูกในคนท้องจึงมีบทบาทสำคัญในการช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น^12,14

หลักการรักษาท้องผูกในคนตั้งครรภ์^10,15,16

แนะนำให้ลองปรับเปลี่ยนพฤติกรรมก่อนเป็นอันดับแรก โดยปฏิบัติดังต่อไปนี้

- รับประทานอาหารที่มีกากใยสูงร่วมกับการดื่มน้ำให้เพียงพอ 1.5-2.0 ลิตรต่อวัน

- หลีกเลี่ยงการดื่มชาซึ่งอาจทำให้ท้องผูกมากขึ้น

- รับประทานนมเปรี้ยว โยเกิร์ตและผลิตภัณฑ์ที่มีจุลินทรีย์ที่มีประโยชน์

- ไม่แนะนำให้ใช้นิ้วกระตุ้นการถ่ายอุจจาระในการรักษาท้องผูก

- โน้มลำตัวส่วนบนมาข้างหน้าโดยวางข้อศอกบนข้อเข่า (thinker position) ระหว่างขับถ่ายจะช่วยให้ขับถ่ายได้ง่ายมากขึ้น

- เพิ่มการออกกำลังกายแบบรุนแรงน้อย เช่น เดิน ว่ายน้ำ โยคะ ปั่นจักรยาน ออกกำลังกายในน้ำ เป็นต้น อย่างน้อยวันละ 30 นาที

หากลองปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแล้วยังมีอาการท้องผูก แนะนำให้เลือกใช้ยาระบายร่วมด้วยเพื่อบรรเทาอาการ

ยาระบายที่แนะนำในคนตั้งครรภ์

- ผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกระดับรุนแรงน้อย แนะนำเริ่มยาระบายชนิดเพิ่มปริมาณอุจจาระ (bulk forming laxatives ออกฤทธิ์โดยเพิ่มปริมาณอุจจาระโดยดูดน้ำไว้ในลำไส้ใหญ่ ทำให้ลำไส้ใหญ่ขยายส่งผลกระตุ้นให้ลำไส้บีบตัวและเกิดการขับถ่าย) หรือยาระบายชนิดเพิ่มน้ำในลำไส้ (osmotic laxatives ออกฤทธิ์โดยการดึงน้ำไว้ในช่องลำไส้ใหญ่โดยวิธีออสโมซิสช่วยให้อุจจาระนุ่มและผ่านสำไส้ใหญ่ได้ดีขึ้น)⁹

- หากใช้ยาแล้วยังไม่ดีขึ้นอาจเริ่มยาระบายชนิดทำให้อุจจาระนุ่ม (stool softeners ออกฤทธิ์โดยดึงน้ำเข้าและไขมันเข้ามาในก้อนอุจจาระทำให้อุจจาระเหลวและขับถ่ายง่าย) โดยควรปรึกษาแพทย์และเภสัชกรก่อนทุกครั้งเพื่อความปลอดภัย

- ไม่แนะนำอย่างยิ่งในการใช้ยาระบายชนิดช่วยหล่อลื่นน้ำอุจจาระ (lubricant laxatives ออกฤทธิ์โดยลดแรงตึงผิวของอุจจาระทำให้เคลื่อนผ่านลำไส้ได้ง่ายและเร็วขึ้น) เช่น น้ำมันแร่ (mineral oil) ในการรักษาท้องผูกเนื่องจากสามารถลดการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันในระหว่างตั้งครรภ์ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดภาวะโปรทรอมบินในเลือดต่ำในเด็กแรกเกิดและส่งผลให้มีภาวะเลือดออก^17,18 รวมทั้งไม่แนะนำน้ำมันตับปลา (cod liver oil) เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะเจ็บท้องคลอดก่อนกำหนด และน้ำเกลือไฮเปอร์โทนิก (hyperosmotic saline products) เนื่องจากพบว่าภาวะน้ำคั่งในหญิงตั้งครรภ์¹⁹

- ไม่แนะนำให้ใช้ยาระบายชนิดกระตุ้นการทำงานของลำไส้ (stimulant laxatives ออกฤทธิ์โดยกระตุ้นให้ลำไส้บีบตัว เพิ่มการหลั่งของเหลวสู่ภายในลำไส้ ลดการดูดซึมน้ำที่ลำไส้ใหญ่ และเร่งการบีบไล่กากใยอาหาร) เนื่องจากผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ อาการปวดเกร็งท้อง และการใช้เป็นระยะเวลายาวนานอาจส่งผลให้เกิดภาะลำไส้ชินยา เกิดความไม่สมดุลของแร่ธาตุและภาวะขาดน้ำได้จากภาวะท้องเสีย^17,19 หากจำเป็นต้องใช้ยาระบายชนิดกระตุ้นการทำงานของลำไส้ในคนตั้งครรภ์จะแนะนำใช้ในระยะสั้นเท่านั้นภายใต้การดูแลของแพทย์

ข้อมูลการศึกษายาระบายแต่ละกลุ่มในคนตั้งครรภ์^16,19-23

ตารางต่อไปนี้แสดงตัวอย่างข้อมูลยาที่มีหลักฐานอ้างอิงในเรื่องประสิทธิภาพและความปลอดภัยในคนตั้งครรภ์ที่มีภาวะท้องผูก

^aการแบ่งประเภทความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ 5 ประเภทตัวอักษรตาม FDA ได้ยกเลิกการใช้แล้ว ในปัจจุบันใช้ระบบใหม่ คือ Pregnancy and Lactation Labeling Rule หรือ PLLR เนื่องจากสามารถเข้าใจและนำไปใช้ได้ง่ายกว่าระบบเดิม โดยการแบ่งประเภทความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ 5 ประเภทตัวอักษรแบบเดิมมีความหมายดังนี้

- Class A ยาที่มีการศึกษาในหญิงมีครรภ์เป็นจำนวนมาก และมีข้อมูลเพียงพอว่าไม่ทำให้เกิดความผิดปกติต่อทารกในครรภ์ในช่วงไตรมาส 1, 2, 3 และตลอดการตั้งครรภ์

- Class B ยาที่ศึกษาในสัตว์ทดลองแล้วไม่เกิดความผิดปกติต่อทารกในครรภ์แต่การศึกษาในหญิงมีครรภ์ยังมีข้อมูลไม่มากพอ

- Class C ยาที่ศึกษาในสัตว์ทดลองแล้วพบว่าทำให้เกิดทารกวิกลรูปและทำให้การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ผิดปกติได้ แต่การศึกษาในหญิงมีครรภ์ยังมีข้อมูลไม่มากพอ

- Class D ยาที่ก่อให้เกิดความผิดปกติต่อทารกในครรภ์ของหญิงมีครรภ์ แต่มีความจำเป็นต้องใช้ยานี้ ซึ่งต้องพิจารณาถึงประโยชน์ที่จะได้รับจากการใช้ยานี้ เนื่องจาก สภาวะของหญิงมีครรภ์ในขณะนั้นมีผลให้เป็นอันตรายถึงชีวิต หรือเป็นโรคที่รุนแรง โดยจะใช้ยาเหล่านี้เมื่อยาอื่นที่มีความปลอดภัยกว่าใช้ไม่ได้ หรือมีประสิทธิภาพในการรักษาไม่เพียงพอ

- Class X ยาที่ศึกษาทั้งในสัตว์ทดลองและหญิงมีครรภ์แล้ว พบว่าเกิดความผิดปกติต่อทารกในครรภ์ หรือมีเหตุที่ยืนยันถึงอันตรายต่อทารกในครรภ์ จึงห้ามใช้ยานี้ในหญิงมีครรภ์

บทสรุป

หากหญิงตั้งครรภ์มีอาการท้องผูกระดับรุนแรงน้อย แนะนำให้ลองปรับเปลี่ยนพฤติกรรมก่อน หากไม่ได้ผลอาจเริ่มใช้ยาระบายชนิดเพิ่มปริมาณอุจจาระ (bulk forming laxatives) หรือยาระบายชนิดเพิ่มน้ำในลำไส้ (osmotic laxatives) หากใช้ยาแล้วยังไม่ดีขึ้นอาจเริ่มยาระบายชนิดทำให้อุจจาระนุ่ม (stool softeners) หรือยาระบายชนิดกระตุ้นการทำงานของลำไส้ (stimulant laxatives) ตามลำดับ โดยทำร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ทั้งนี้ควรปรึกษาแพทย์และเภสัชกรก่อนใช้ยาทุกครั้งเพื่อความปลอดภัย

เอกสารอ้างอิง

1. International urogynecological association (IUGA). Constipation: a guide for women. 2012 [Internet]. 2024 [cited 2024 Nov 19]. Available from: https://www. yourpelvicfloor.org/media/Constipation.pdf.
2. Markland AD, Palsson O, Goode PS, et al. Association of low dietary intake of fiber and liquids with constipation: evidence from the national health and nutrition examination survey. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
3. Anti M, Pignataro G, Armuzzi A, et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology. 1998;45(21):727-732.
4. Kim HS, Park DH, Kim JW, et al. Effectiveness of walking exercise as a bowel preparation for colonoscopy: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2005;100(9):1964-1969.
5. Leppert W. The impact of opioid analgesics on the gastrointestinal tract function and the current management possibilities. Contemp Oncol (Pozn). 2012;16(2):125-131.
6. Krevsky B, Maurer AH, Niewiarowski T, Cohen S. Effect of verapamil on human intestinal transit. Dig Dis Sci. 1992;37(6):919-924.
7. Rodríguez-Ramallo H, Báez-Gutiérrez N, Prado-Mel E, et al. Association between anticholinergic burden and constipation: a systematic review. Healthcare (Basel). 2021;9(5):581.
8. Li J, Yuan M, Liu Y, et al. Incidence of constipation in stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(25):e7225.
9. Diaz S, Bittar K, Hashmi MF, et al. Constipation. [Updated 2023 Nov 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513291/.
10. Trottier M, Erebara A, Bozzo P. Treating constipation during pregnancy. Can Fam Physician. 2012;58(8):836-8.
11. Jewell DJ, Young G. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD001142.
12. West L, Warren J, Cutts T. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome, constipation, and diarrhea in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 1992;21(4):793-802.
13. Longo SA, Moore RC, Canzoneri BJ, et al. Gastrointestinal conditions during pregnancy. Clin Colon Rectal Surg 2010;23(2):80-9.
14. Cullen G, O’Donoghue D. Constipation and pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21(5):807-18.
15. สมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคลื่อนไหวแห่งประเทศไทย แนวเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย พ.ศ.2564. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพ: พริ้นท์เอเบิ้ล; 2564.
16. Body C, Christie JA. Gastrointestinal diseases in pregnancy: nausea, vomiting, hyperemesis gravidarum, gastroesophageal reflux disease, constipation, and diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2016;45(2):267-83.
17. Cullen G, O’Donoghue D. Constipation and pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21(5):807-18.
18. Christie J, Rose S. Constipation, diarrhea, hemorrhoids, and fecal incontinence: Pregnancy in gastrointestinal disorders [internet]. 2024 [cited 2024 Nov 19]. Available from: https://www.acg.gi.org.

19. Schindler AM. Isolated neonatal hypomagnesaemia associated with maternal overuse of stool softener. Lancet. 1984;2(8406):822.
20. Medscape. Milk of magnesia [internet]. 2024 [cited 2024 Oct 30]. Available from: https://reference.medscape.com/drug/milk-of-magnesia-magnesium-hydroxide-342018#6.
21. Liu LW. Chronic constipation: current treatment options. Can J Gastroenterol. 2011;25 Suppl B (Suppl B):22B-28B.
22. Uptodate. Laxatives [Internet]. 2024 [cited 2024 Oct 31]. Available from: https://sso.uptodate.com.
23. Senokot® Tablet (standardize sennosides) [internet]. 2024 [cited 2010 May 7]. Available from: http://www.senokot.ca/en/products/tablets.asp.