ผป มีผล EKG = ST elevate (dx STEMI) และมี BP drop systolic BP < 90 ; ตาม guideline แนะนำการ treat ด้วย isordil SL, IV or oral beta blocker ต้องการทราบว่าใน ผป รายนี้สามารถให้ยาดังกล่าวได้หรือไม่ และใน ผป รายดังกล่าวเนื่องจากแพทย์เกรงว่า isodil SL อาจมีผลต่อภาวะ hypotension ที่มี จึงมีการปรับเป็นให้ oral ISDN 10 mg แทน ต้องการทราบว่ายาดังกล่าวมี indication ใน ผป รายนี้หรือไม่

คำตอบ

ตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยที่เป็น STEMI จะมีการใช้ยาในหลายกลุ่มได้แก่ antiplatelet, anticoagulant, thrombolytic และantianginal therapy สำหรับยาที่คุณปาริชาติถามคือยากลุ่ม nitrate และยากลุ่ม beta-blocker นั้นจัดอยู่ใน antianginal therapy ซึ่งนอกเหนือจากยา 2 กลุ่มที่กล่าวมา atropine และ morphine sulfate ก็จัดอยู่ใน antianginal therapy เช่นกัน • Nitrates ยากลุ่มนี้จะช่วยขยายหลอดเลือดทั้งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำมีผลลดความต้องการออกซิเจนของหัวใจทำให้อาการเจ็บหน้าอกดีขึ้น ยาที่ใช้ได้แก่ Intravenous nitroglycerin ซึ่งควรใช้ภายใน 48 ชั่วโมงแรกหลังจากมีอาการเพื่อลดอาการหัวใจขาดเลือด, หัวใจล้มเหลว(CHF) และความดันโลหิตสูง และภายหลังจาก 48 ชั่วโมงไปแล้วสามารถเลือกใช้ยารูปแบบอื่นได้แก่ ยาอมใต้ลิ้นหรือแบบแผ่นแปะหรือใช้ยารูปแบบฉีดต่อก็ได้ขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละบุคคล และควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มนี้ หากผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตต่ำ(<90 mmHg), right ventricular MI, tachycardia (>100 ครั้งต่อนาที) หรือ bradycardia (<50 ครั้งต่อนาที) และ มีการใช้ยาที่เสริมฤทธิ์ขยายหลอดเลือด เช่น sidenafil • beta-blocker ควรเลือกใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยทุกคนที่ไม่มีข้อห้ามใช้และควรเริ่มใช้ตั้งแต่ 24 ชั่วโมงแรกของการเกิดอาการหากไม่มีข้อห้ามใช้ มีข้อมูลว่ายากลุ่มนี้จะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในระยะ 7 วันแรกได้ร้อยละ 14 และช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ร้อยละ 23 เมื่อใช้ในระยะยาว ยากลุ่มนี้จะช่วยลดอาการหัวใจขาดเลือดและอาจช่วยทำให้บริเวณหัวใจที่ขาดเลือดไม่เพิ่มขึ้น(limit infarct size) โดยอาจเลือกใช้ยาฉีดก่อนในระยะเริ่มต้นแล้วจึงเปลี่ยนเป็นยารับประทานในภายหลังเมื่อผู้ป่วยทนต่อการใช้ยากลุ่มนี้ สำหรับข้อห้ามใช้ในยากลุ่มนี้คือ ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตต่ำ(<90 mmHg), อัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที, marked first-degree AV block(PR interval>250 ms), advance heart block, significant bronchospastic lung disease โดยสรุปแล้วยาในกลุ่ม nitrate และ beta-blocker ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำกว่า 90 mmHg ค่ะ และการเปลี่ยนยาจากรูปแบบอมใต้ลิ้นเป็นรูปแบบรับประทานก็ไม่ได้ช่วยลดคุณสมบัติของการลดความดันลงนะคะเพียงแต่รูปแบบอมใต้ลิ้นจะออกฤทธิ์ได้เร็วกว่ารูปแบบรับประทาน โดยการใช้ isordil SL จะออกฤทธิ์ภายใน 2-10 นาที และจะมีฤทธิ์อยู่ 1-2 ชั่วโมง ส่วนรูปแบบรับประทานจะออกฤทธิ์ภายใน 45-60 นาทีและมีฤทธิ์อยู่ได้ประมาณ 4-6 ชั่วโมงค่ะ ในผู้ป่วยรายนี้อาจต้องมีการประเมินภาวะความดันโลหิตเป็นระยะค่ะ(ข้อห้ามใช้อื่นๆด้วยนะคะ) หากไม่มีข้อห้ามใช้ก็อาจพิจารณาเริ่มใช้ยาได้ค่ะโดยเฉพาะยาในกลุ่ม beta-blocker ซึ่งได้รับการพิสูจน์ถึงประโยชน์ของการใช้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ค่ะ

Reference:
Drug information handbook
:The Washington manual of medical therapeutic 32nd edition, :ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Keywords:
-