1.Ceftriaxone ถูกสอนเป็นเวลานานว่าให้ 2 gm IV OD ปัจจุบันพบว่าหาก Albumin ต่ำมีข้อมูลแล้วว่าควรให้ BID เช่นกันด้วยแนวคิดเรื่อง protein binding อยากสอบถามความเห็นเรื่องมาตรฐานนี้ 2. รวมถึง ระดับ albumin ที่แนะนำให้ เริ่ม double dose เป็น BID (2 g IV q 12 hrs) 3. มีคนสอบถามว่า Albumin ต่ำ ให้เป็น 1 gm IV q 12 hrs แทนได้ไหม ไม่ต้องเป็น 2 gm IV q 12 hrs ครับ

คำตอบ

Ceftriaxone จับกับโปรตีน albumin ในเลือดสูงประมาณ 83–96% และมีค่าครึ่งชีวิตประมาณ 6–8 ชั่วโมง จึงแนะนำการให้ยาเพียงวันละครั้งสำหรับรักษาการติดเชื้อส่วนใหญ่ (1,2) เนื่องจากยังสามารถคงระดับยาเหนือค่า minimum inhibitory concentration (MIC) ของเชื้อก่อโรคส่วนใหญ่ได้เพียงพอ และสะดวกในการให้ยา (3) อย่างไรก็ตามเมื่อเกิดภาวะ hypoalbuminemia สัดส่วนของยาในรูปอิสระอาจเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ปริมาตรการกระจายตัวของยา (volume of distribution) และการกำจัดยา (drug clearance) เพิ่มขึ้น และทำให้ระยะเวลาที่ระดับยาอยู่สูงกว่าค่า MIC ลดลง จนนำไปสู่ความเสี่ยงที่ระดับยาจะไม่สูงเพียงพอต่อการรักษา (4) จากการศึกษาเพื่อจำลองระดับยา ceftriaxone ภายใต้ระดับ albumin และการทำงานของไตที่แตกต่างกัน เพื่อประเมินความน่าจะเป็นที่ขนาดยาที่ให้จะทำให้ระดับยาในผู้ป่วยถึงเป้าหมาย (probability of target attainment; PTA) ในผู้ป่วยวิกฤต โดยใช้การวิเคราะห์ pharmacokinetic modeling ร่วมกับ Monte Carlo simulation พบว่าการลดลงของระดับ albumin ทุก 10 g/L อาจทำให้ PTA ที่ต้องการลดลงได้ถึงประมาณ 20% บ่งชี้ได้ว่าความน่าจะเป็นที่ทำให้ระดับยาของผู้ป่วยถึงเป้าหมายลดลง (5) เมื่อพิจารณาระดับ PTA ในการให้ยารูปแบบต่าง ๆ คือ 2 g q24h, 1 g q12h และ 2 g q12h พบว่าการแบ่งให้ยาเป็นแบบ q12h สามารถเพิ่ม PTA ได้ (5) สอดคล้องกับคุณสมบัติของ ceftriaxone ที่เป็น time-dependent antibiotic ซึ่งประสิทธิภาพการรักษาขึ้นกับระยะเวลาที่ระดับยาอยู่เหนือ MIC อย่างไรก็ตามปัจจัยอื่นอาจส่งผลต่อระดับยาในเลือดของ ceftriaxone ได้เช่นกัน เช่น น้ำหนักตัว การทำงานของไต (5) ทั้งนี้ ในปัจจุบันยังไม่มี guideline และหลักฐานที่สนับสนุนการกำหนดระดับ albumin ที่ชัดเจนสำหรับปรับการให้ ceftriaxone จากวันละครั้งเป็นวันละ 2 ครั้ง

Reference:
1. Stoeckel K. Pharmacokinetics of Rocephin, a highly active new cephalosporin with an exceptionally long biological half-life. Chemotherapy. 1981;27 Suppl 1:42-6. doi: 10.1159/000238028.
2. Joynt GM, Lipman J, Gomersall CD, Young RJ, Wong EL, Gin T. The pharmacokinetics of once-daily dosing of ceftriaxone in critically ill patients. J Antimicrob Chemother. 2001;47(4):421-9. doi: 10.1093/jac/47.4.421.
3. van den Broek AK, van Schip A, Visser CE, Bos JC, Prins JM, van Hest RM. Population pharmacokinetic/pharmacodynamic target attainment of ceftriaxone 2 g once daily in non-critically ill hospitalized adult patients during the acute phase of infection. Br J Clin Pharmacol. 2023;89(11):3262-3272. doi: 10.1111/bcp.15819.
4. Ulldemolins M, Roberts JA, Rello J, Paterson DL, Lipman J. The effects of hypoalbuminaemia on optimizing antibacterial dosing in critically ill patients. Clin Pharmacokinet. 2011;50(2):99-110. doi: 10.2165/11539220-000000000-00000.
5. Heffernan AJ, Sime FB, Kumta N, Wallis SC, McWhinney B, Ungerer J, Wong G, Joynt GM, Lipman J, Roberts JA. Multicenter Population Pharmacokinetic Study of Unbound Ceftriaxone in Critically Ill Patients. Antimicrob Agents Chemother. 2022;66(6):e0218921. doi: 10.1128/aac.02189-21.

Keywords:
Ceftriaxone จับกับโปรตีน albumin ในเลือดสูงประมาณ 83–96% และมีค่าครึ่งชีวิตประมาณ 6–8 ชั่วโมง จึงแนะนำการให้ยาเพียงวันละครั้งสำหรับรักษาการติดเชื้อส่วนใหญ่ (1,2) เนื่องจากยังสามารถคงระดับยาเหนือค่า minimum inhibitory concentration (MIC) ของเชื้อก่อโร