การใช้ amphotericin B ร่วมกับ fluconazole ในการรักษา cryptococcal meningitis

ปัจจุบันพบผู้ติดเชื้อเอชไอวี ติดเชื้อฉวยโอกาส cryptococcosis ประมาณปีละ 1 ล้านคนทั่วโลก วิธีมาตรฐานในการรักษาเมื่อมีการติดเชื้อ cryptococcosis ที่ระบบประสาทส่วนกลางคือ การให้ amphotericin B ร่วมกับ flucytosine แต่เนื่องจากค่าใช้จ่ายเพื่อเฝ้าระวังการเกิดพิษจากการใช้ flucytosine นั้นสูง ร่วมกับ flucytosine มีใช้ในบางประเทศเท่านั้น จึงมีการศึกษาทางคลินิกในระยะที่ 2 แบบ randomized, controlled trial ในประเทศสหรัฐอเมริกาและประเทศไทยเพื่อศึกษาประสิทธิภาพของการให้ amphotericin เดี่ยว หรือใช้ร่วมกับ fluconazole ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ป่วยเป็น cryptococcal meningitis มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 140 คน ถูกสุ่มให้ได้รับ amphotericin B ขนาด 0.7 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน, amphotericin B ร่วมกับ fluconazole 400 มิลลิกรัม หรือ amphotericin B ร่วมกับ fluconazole 800 มิลลิกรัม เป็นเวลา 14 วัน และอีก 56 วันต่อมา สองกลุ่มแรกได้รับ fluconazole 400 มิลลิกรัม/วัน ส่วนกลุ่มที่สามได้รับ fluconazole 800 มิลลิกรัม/วัน ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ได้รับ amphotericin B ร่วมกับ fluconazole 800 มิลลิกรัม มีสัดส่วนของผู้ที่การรักษามีประสิทธิภาพดี (การรอดชีวิต, stable neurological function และ sterile cerebrospinal fluid culture) ในวันที่ 14 สูงกว่ากลุ่มที่ได้รับ amphotericin B เพียงอย่างเดียว และมีสัดส่วนน้อยที่สุดในกลุ่มที่ได้รับ amphotericin B ร่วมกับ fluconazole 400 มิลลิกรัม เมื่อประเมินผลต่อมาในวันที่ 42 และ 70 พบว่าสัดส่วนของผู้ที่การรักษามีประสิทธิภาพดีมีค่ามากกว่าร้อยละ 70 ในทุกกลุ่ม แต่มีค่าที่สูงกว่าในกลุ่มที่ได้รับ combination therapies แม้ว่าการศึกษานี้ประสิทธิภาพของการรักษาที่แตกต่างกันจะไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ผลที่ได้ก็นำการศึกษาเข้าสู่การศึกษาทางคลินิกในระยะที่ 3 ต่อไป อย่างไรก็ตามมีข้อควรตระหนักคือ มีความแตกต่างของอัตราการตอบสนองต่อการรักษาที่แตกต่างกันระหว่างประเทศไทยและประเทศสหรัฐอเมริกา, การมีค่า success rate ที่ต่ำในกลุ่มที่ได้ amphotericin B ร่วมกับ fluconazole 400 มิลลิกรัม และผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีในช่วงที่ป่วยเป็น cryptococcal meningitis ดังนั้นจากข้อมูลในปัจจุบันนี้หากมียา flucytosine และทำการติดตามเฝ้าระวังการใช้ยาได้ การใช้ amphotericin B ร่วมกับ flucytosine ยังคงเป็นวิธีการรักษาที่ดีที่สุด