Clozapine และยาบำบัดโรคจิตชนิดอื่น...กับข้อแนะนำในการติดตามระดับยาในเลือดเพื่อเฝ้าระวังความเป็นพิษ

Clozapine เป็นยาบำบัดโรคจิตที่ใช้กับผู้ที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาอื่น ยานี้อยู่ในกลุ่ม second-generation antipsychotics หรือ atypical antipsychotics ออกฤทธิ์ยับยั้งที่ตัวรับของสารสื่อประสาท dopamine (D₄), serotonin (5-HT_2A), norepinephrine (α₁), acetylcholine และ histamine ถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับโดยเอนไซม์หลายชนิดในระบบ cytochrome P450 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง CYP1A2 ซึ่งการสูบบุหรี่ชักนำการสร้างเอนไซม์นี้ได้ ทำให้ผู้ที่สูบบุหรี่ต้องใช้ยาในขนาดสูงกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ clozapine มีผลไม่พึงประสงค์หลายอย่าง และการใช้ขนาดสูงอาจเกิดผลไม่พึงประสงค์ร้ายแรง เช่น ภาวะเลือดมีเซลล์เม็ดเลือดขาวน้อยอย่างรุนแรง (agranulocytosis), กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis), ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก (aspiration pneumonia) และความเป็นพิษจากยา (เกิดชัก เพ้อ ลำไส้อัมพาต) ที่ผ่านมามีรายงานออกมาเรื่อย ๆ ถึงการเกิดผลไม่พึงประสงค์ร้ายแรงหรือเกิดความเป็นพิษจากการใช้ยานี้ในผู้ป่วยกรณีต่าง ๆ เช่น ผู้ที่หยุดสูบบุหรี่ ผู้ที่เป็นโรคติดเชื้อ (รวมถึงโควิด-19) ซึ่งคาดว่าเกิดจากระดับยาในเลือดที่เพิ่มขึ้น

เมื่อเร็ว ๆ นี้หน่วยงาน Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) ในสหราชอาณาจักรได้ให้ข้อมูลถึงการเสียชีวิตจากการใช้ยาบำบัดโรคจิตในผู้ป่วย 2 ราย รายแรกเป็นผู้ที่ใช้ clozapine ซึ่งคาดว่าเนื่องจากเกิดความเป็นพิษจากยา ร่วมกับการป่วยด้วยโรคปอดอักเสบและมีภาวะโรคจิตที่ดื้อต่อการรักษา ส่วนรายที่สองเป็นผู้ที่ใช้ amisulpride เพื่อบำบัดโรคจิต (ยานี้อยู่ในกลุ่ม atypical antipsychotics ออกฤทธิ์ยับยั้ง dopamine ที่ตัวรับชนิด D₂ และ D₃) โดยใช้ยาดังกล่าวในขนาดสูงและใช้เป็นเวลานานจนอาจเกิดความความเป็นพิษจากยาและเสียชีวิต เกี่ยวกับเรื่องดังกล่าวทำให้องค์กร MHRA มีข้อแนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ดังนี้

 ติดตามระดับ clozapine ในเลือดเพื่อเฝ้าระวังความเป็นพิษในผู้ป่วยกรณีเหล่านี้

• ผู้ที่เลิกสูบบุหรี่ หรือเปลี่ยนไปใช้ e-cigarette

• ผู้ที่ใช้ยาชนิดอื่นร่วมด้วย ซึ่งอาจเกิดปฏิกิริยาต่อกันและทำให้ระดับ clozapine ในเลือดเพิ่มขึ้น

• ผู้ป่วยโรคปอดอักเสบหรือมีการติดเชื้อร้ายแรงอย่างอื่น เนื่องจากมีข้อมูลว่าการติดเชื้อทำให้ระดับ clozapine ในเลือดเพิ่มขึ้น

• รายที่สงสัยว่าเมแทบอลิซึมของ clozapine เกิดได้ไม่ดีหรือเกิดลดลง

• รายที่สงสัยว่ามีความเป็นพิษเกิดขึ้น

 ควรประเมินความเสี่ยงต่อภาวะ agranulocytosis ในรายที่ติดตามระดับ clozapine ในเลือดนั้นด้วย

 สำหรับยาบำบัดโรคจิตชนิดอื่น หากมีข้อมูลระดับยาในเลือดที่เหมาะสมและห้องปฏิบัติการแห่งใดสามารถวิเคราะห์หาระดับได้ ควรติดตามระดับยาเหล่านี้ด้วย เช่น amisulpride, aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone, sulpiride ในกรณีที่คาดว่าอาจเกิดความเป็นพิษจากยาเหล่านี้ หรือเมื่อมีการใช้ยาอื่นที่อาจเกิดปฏิกิริยาต่อกันจนเสี่ยงที่จะทำให้ระดับยาเหล่านี้เพิ่มขึ้น

อ้างอิงจาก:

(1) Haidary HA, Padhy RK. Clozapine, updated Mar 24, 2020. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535399/; (2) Dotson S, Hartvigsen N, Wesner T, Carbary TJ, Fricchione G, Freudenreich O. Clozapine toxicity in the setting of COVID-19. Psychosomatics 2020. doi: 10.1016/j.psym.2020.05.025; (3) Macfarlane M, Shahab J, Willis D. Clozapine toxicity: a cautionary palliative care tale. BMJ Support Palliat Care 2020;10:312-3; (4) Clozapine and other antipsychotics: monitoring blood concentrations for toxicity. Drug Safety Update volume 14, issue 1: August 2020:2.