Loperamide...เตือนอีกครั้งถึงผลร้ายแรงต่อหัวใจเมื่อใช้ขนาดสูงเกิน

Loperamide เป็นโอปิออยด์ชนิดสารสังเคราะห์ (synthetic opioid) มีจำหน่ายมานานราว 40 ปีแล้ว ออกฤทธิ์โดยจับกับ mu-opioid receptor ที่ทางเดินอาหาร ทำให้ลดการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหารและลดการขับสารคัดหลั่ง นอกจากนี้ยังเพิ่มแรงตึงของกล้ามเนื้อหูรูดที่ทวารหนัก จึงช่วยลดอาการที่กลั้นอุจจาระไว้ไม่อยู่ นำมาใช้รักษาอาการท้องเดินเฉียบพลัน ขนาดรับประทานในผู้ใหญ่เริ่มด้วย 4 มิลลิกรัม จากนั้นรับประทานรับประทาน 2 มิลลิกรัม เมื่อมีอาการ ขนาดยาสูงสุดคือ 8 มิลลิกรัมต่อวัน หากใช้ตามใบสั่งยาขนาดสูงสุดได้ถึง 16 มิลลิกรัมต่อวัน จัดว่าเป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัยหากใช้ตามข้อแนะนำอย่างถูกต้อง

เป็นที่ทราบกันแล้วว่ายาในขนาดสูงทำให้เกิดความผิดปกติต่อหัวใจได้ เช่น เกิด QT prolongation ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ จนอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ข้อมูลที่ได้จากการศึกษาที่ไม่ใช่ทางคลินิก (non-clinical data) คาดว่าผลเสียต่อหัวใจดังกล่าวเกี่ยวข้องกับฤทธิ์ยับยั้ง potassium channels (hERG subclass) นอกจากนี้ยังพบว่ายาสามารถยับยั้ง sodium channels ได้ ทำให้การนำสัญญาณไฟฟ้าหัวใจลดลงและเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (conduction arrhythmia) ซึ่งปีที่ผ่านมามีบางประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกาได้มีคำเตือนถึงความเสี่ยงต่อการเกิดผลร้ายแรงต่อหัวใจจนอาจถึงเสียชีวิต ซึ่งพบได้ในผู้ที่ใช้ loperamide ขนาดสูงในทางที่ผิด (abuse) หรือใช้ยาอย่างผิด (misuse) เพื่อลดอาการขาดยาโอปิออยด์ (opioid withdrawal) รวมทั้งการใช้ loperamide ร่วมกับยาอื่นที่มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ในกระบวนการเมแทบอลิซึมของ loperamide หรือใช้ร่วมกับยาที่มีผลไม่พึงประสงค์ต่อหัวใจที่คล้ายกัน ในสหภาพยุโรปได้มีการทบทวนด้านความปลอดภัยในการใช้ loperamide เช่นเดียวกัน ซึ่งจากข้อมูลในรายงาน (spontaneous report) ที่มาจากทั่วโลกระบุถึงการเกิดหัวใจเต้นผิดปกติในผู้ที่ใช้ loperamide ขนาดสูงในทางที่ผิดหรือใช้ยาอย่างผิดจำนวน 19 ราย ในจำนวนนี้มี 13 รายที่เกิด QT prolongation หรือ torsades de pointes ในขนาดยาตั้งแต่ 40-80 มิลลิกรัมต่อวันจนถึงมากสุด 800 มิลลิกรัมต่อวัน ส่วนอีก 6 รายแยกออกเป็น เกิดหมดสติชั่วขณะ (syncope) และหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอที่ขนาดยา 400-600 มิลลิกรัมต่อวันจำนวน 1 ราย เกิดหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest) โดยวัดสัญญาณไฟฟ้าไม่ได้ที่ขนาดยา 400-800 มิลลิกรัมต่อวันจำนวน 1 ราย เกิดหัวใจห้องล่างเต้นผิดปกติที่ขนาดยา 400 มิลลิกรัมต่อวันจำนวน 1 ราย เกิดหัวใจหยุดนิ่ง (asystole) และเสียชีวิตเนื่องจากใช้ยาขนาดสูงมากและใช้เป็นเวลานานจำนวน 1 ราย ส่วนอีก 2 รายไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับการเต้นผิดปกติของหัวใจและขนาดยา มีข้อมูลเพียงว่ารายหนึ่งเกิดหมดสติชั่วขณะและเสียชีวิต ส่วนอีกรายหนึ่งไม่รู้สึกตัว (loss of consciousness) ผลจากการทบทวนข้อมูลด้านความปลอดภัยของ loperamide ตามที่กล่าวมาทำให้เมื่อเร็วๆ นี้ ในสหราชอาณาจักรได้ขอให้ผู้ผลิต loperamide ปรับปรุงเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์โดยให้มีคำเตือนถึงการเกิดผลเสียต่อหัวใจเมื่อใช้ยาขนาดสูง ส่วนในเอกสารสำหรับผู้ป่วยให้ระบุด้วยว่าไม่ใช้ยาเกินกว่าขนาดที่แนะนำ พร้อมทั้งได้ให้ข้อมูลและข้อแนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ดังนี้

- มีรายงานว่า loperamide ทำให้เกิดผลร้ายแรงต่อหัวใจได้ เช่น QT prolongation, torsades de pointes, หัวใจหยุดเต้น รวมถึงการเสียชีวิต เมื่อใช้ยาเกินขนาดอย่างมาก

- หากเกิดอาการจากการใช้ loperamide เกินขนาดดังกล่าวข้างต้น รักษาได้ด้วย naloxone ซึ่งใช้เป็นยาแก้พิษ (antidote)

- การออกฤทธิ์ของ loperamide อยู่ได้ยาวนานกว่า naloxone จึงต้องให้ naloxone ซ้ำ และติดตามดูอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังภาวะกดระบบประสาทส่วนกลาง (CNS depression)

- เภสัชกรควรเตือนผู้ป่วยไม่ให้รับประทานยาเกินกว่าขนาดที่ระบุไว้บนฉลากยา

- หากเกิดอาการไม่พึงประสงค์ใดๆ ให้รายงานไปยังหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา

อ้างอิงจาก:

(1) Loperamide (Imodium): reports of serious cardiac adverse reactions with high doses of loperamide associated with abuse or misuse. Drug Safety Update volume 11 issue 2, September 2017:2; (2) FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium), including from abuse and misuse [06-07-2016]. Available from: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm504617.htm; (3) Loperamide. https://www.rxlist.com/imodium-drug.htm