Share this page

ปัจจุบันอยู่ในช่วงที่เกิดโรคระบาดจากโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ หรือ “โควิด-19 (COVID-19)” ทำให้มีผู้เสียชีวิตเป็นจำนวนมาก ขณะนี้ยังไม่มียาใดที่มีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาโควิด-19 และไม่มีวัคซีนใช้ การรักษาโควิด-19 เป็นแบบประคับประคองอาการตามวิธีการรักษาที่เป็นมาตรฐาน สำหรับรายที่มีอาการรุนแรงซึ่งวิธีการรักษาที่เป็นมาตรฐานไม่เพียงพอที่จะช่วยชีวิต และเพื่อมนุษยธรรมอาจมีความจำเป็นต้องนำยาที่คาดว่ามีศักยภาพในการรักษาโควิด-19 แต่ยังไม่ได้รับอนุมัติทะเบียนยาในข้อบ่งใช้นี้มาใช้ก่อนเพื่อเป็นการช่วยชีวิต (compassionate use) ในจำนวนนี้มียาคลอโรควิน (รวมถึงไฮดรอกซีคลอโรควินซึ่งมีอาการไม่พึงประสงค์ต่ำกว่าคลอโรควิน) รวมอยู่ด้วย อย่างไรก็ตามข้อมูลจนถึงปัจจุบันยังไม่ชัดเจนที่จะสนับสนุนทั้งด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยของคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินในการใช้รักษาโควิด-19 หลายหน่วยงานจึงกำลังเร่งทำการศึกษาทางคลินิกเพื่อนำมาสนับสนุนประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาเหล่านี้ ขณะเดียวกันองค์การอนามัยโลกได้ทำการศึกษาภายใต้ชื่อ “Solidarity Trial” เพื่อประเมินประสิทธิภาพของยาที่นำมาใช้รักษาโควิด-19 ซึ่งมียาคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินอยู่ในการศึกษาด้วย ในบทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไปถึงการค้นคว้ายาต้านไวรัสโควิด-19, ข้อมูลทั่วไปของยาคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควิน, ข้อกังวลขณะนี้เกี่ยวกับการนำยาคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินมาใช้รักษาโควิด-19 และแผนการศึกษาทางคลินิกของยาคลอโรควิน ไฮดรอกซีคลอโรควิน และยาต้านไวรัสโควิด-19 ชนิดอื่น 
 
ภาพจาก : https://s.abcnews.com/images/Politics/hydoxychloroquine-tablets-ap-jc-200406_hpMain_16x9_992.jpg 
การค้นคว้ายาต้านไวรัสโควิด-19 
โควิด-19 เป็นโรคติดเชื้อที่ทางเดินหายใจ เกิดจากโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ คือ “2019-nCoV (2019 novel coronavirus)” หรือ “SARS-CoV-2” เริ่มเกิดการระบาดที่เมืองอู่ฮั่นในประเทศจีน (Wuhan, China) เมื่อเดือนธันวาคมปี พ.ศ. 2562 (ค.ศ. 2019) ปัจจุบันการระบาดยังดำเนินอยู่ในหลายประเทศ ผู้ป่วยมีอาการที่สำคัญคือ มีไข้ ไอ และหายใจลำบาก มีผู้เสียชีวิตเป็นจำนวนมากเนื่องจากการหายใจล้มเหลวและอาการแทรกซ้อนอื่น ขณะนี้ยังไม่มียาใดที่มีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาโควิด-19 และไม่มีวัคซีนใช้ ในการค้นคว้ายาต้านไวรัสโควิด-19 ยังคงดำเนินต่อไป ตัวอย่างยาที่มีศักยภาพในการรักษาโควิด-19 ซึ่งได้ทดลองใช้รักษาผู้ป่วยในช่วงที่เกิดการระบาดนี้แล้ว เช่น ฟาวิพิราเวียร์ ( การค้นคว้ายาต้านไวรัสโควิด-19 ตอนที่ 1 : ฟาวิพิราเวียร์ (favipiravir)), เรมเดซิเวียร์ ( การค้นคว้ายาต้านไวรัสโควิด-19 ตอนที่ 2 : เรมเดซิเวียร์ (remdesivir) และยาอื่น), โลพินาเวียร์ที่ให้ร่วมกับริโทนาเวียร์ (lopinavir/ritonavir), ไรบาวิริน (ribavirin), อินเตอร์เฟียรอน (interferon-alpha หรือ interferon-beta), อาร์บิดอล (arbidol), คลอโรควินฟอสเฟต (และรวมถึงไฮดรอกซีคลอโรควิน) นอกจากนี้ยังมียาอื่นอีกหลายชนิดที่กำลังการศึกษาถึงฤทธิ์ต้านไวรัสโควิด-19 เช่น กาลิเดซิเวียร์ (galidesivir) เป็นยาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์กว้าง, ไอเวอร์เมกติน (ivermectin) เป็นยากำจัดปรสิตพวกเหา หิดและหนอนพยาธิ, นิโคลซาไมด์ (niclosamide) เป็นยากำจัดหนอนพยาธิ ผลการศึกษาในหลอดทดลองพบว่ายาเหล่านี้ให้ผลดีในการต้านไวรัสโควิด-19 
ข้อมูลทั่วไปของยาคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควิน 
 
คลอโรควินค้นพบเมื่อปี พ.ศ. 2477 และไฮดรอกซีคลอโรควินสังเคราะห์ได้ในปี พ.ศ. 2489 จึงเป็นยาที่ใช้กันมานานมากแล้ว ในทางยาผลิตคลอโรควินในรูปเกลือฟอสเฟตเป็นส่วนใหญ่ ส่วนไฮดรอกซีคลอโรควินผลิตในรูปเกลือซัลเฟตเป็นส่วนใหญ่ ยาทั้งสองชนิดมีโครงสร้างคล้ายกัน (ดูรูป) ต่างกันตรงที่หมู่ไฮดรอกซีซึ่งทำให้ไฮดรอกซีคลอโรควินมีเภสัชจลนศาสตร์และอาการไม่พึงประสงค์ต่างจากคลอโรควิน โดยมีอาการไม่พึงประสงค์ต่ำกว่าคลอโรควินจึงนิยมใช้มากกว่า คลอโรควินมีช่วงขนาดยาที่ถือว่าปลอดภัยเมื่อนำมาใช้ในคนแคบ (narrow therapeutic window) จึงเสี่ยงที่จะเกิดอาการพิษจากการใช้ยาเกินขนาด ซึ่งเป็นอันตรายอาจถึงเสียชีวิตได้ ก่อนหน้านี้การใช้คลอโรควินลดลงมาก แต่ช่วงที่มีการระบาดของโควิด-19 ได้เริ่มนำยานี้กลับมาใช้มากขึ้น คลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินใช้ประโยชน์ทางการแพทย์สำหรับป้องกันและรักษาโรคมาลาเรีย นอกจากนี้ยาดังกล่าวมีฤทธิ์ปรับภูมิคุ้มกันและลดการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน จึงนำมาใช้รักษาโรคเอสแอลอี (systemic lupus erythematosus) และโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (rheumatoid arthritis) อีกด้วย นอกจากนี้คลอโรควินยังใช้รักษาฝีบิดในตับ (hepatic amoebiasis) 
ขนาดยาคลอโรควินที่แนะนำให้ใช้ตามแนวทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคปอดอักเสบจากโควิค-19 ฉบับที่ 7 ของประเทศจีน (Chinese Clinical Guidance for COVID-19 Pneumonia Diagnosis and Treatment, 7th edition–March 4, 2020) ระบุขนาดคลอโรควินฟอสเฟตที่ให้กับผู้ป่วยผู้ใหญ่ดังนี้ หากมีน้ำหนักตัวเกิน 50 กิโลกรัม รับประทานในขนาด 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน หากมีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 50 กิโลกรัม รับประทานในขนาด 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ใน 2 วันแรก จากนั้นรับประทานในขนาด 500 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน (ในวันที่ 3-7) ในขณะนี้ยังไม่มีขนาดยาที่ชัดเจนสำหรับไฮดรอกซีคลอโรควิน หากพิจารณาจากโมเดลทางเภสัชจลนศาสตร์ที่อาศัยข้อมูลด้านสรีรวิทยา มีผู้แนะนำให้เริ่มด้วยขนาด 400 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง จากนั้นลดเหลือขนาด 200 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง อีก 4 วัน 
เภสัชวิทยาของยาคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควิน 
มีการศึกษาในหลอดทดลองที่แสดงให้เห็นถึงฤทธิ์ของยาคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินในการต้านโคโรนาไวรัสบางสายพันธุ์รวมถึงไวรัสโควิด-19 (SARS–CoV-2) ด้วย กลไกการออกฤทธิ์ของยาอาจเกี่ยวข้องกับสิ่งเหล่านี้ (1) ขัดขวางไม่ให้ไวรัสเข้าสู่เซลล์โฮส (เช่นเซลล์ที่ทางเดินหายใจคน) โดยขัดขวางการจับของโปรตีนเอสบนไวรัส (spike protein S) กับตัวรับ (angiotensin-converting enzyme 2 receptor หรือ ACE2 receptor) บนเซลล์โฮส, (2) ขัดขวางการเพิ่มจำนวนไวรัสโดยเพิ่มสภาพด่าง (เพิ่มพีเอช) ภายในเอนโดโซม (endosome) และไลโซโซม (lysosome), (3) ลดปฏิกิริยาการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการทางภูมิคุ้มกัน โดยลดการปลุกฤทธิ์ทีเซลล์ (T cell), ลดการปรากฏของซีดี 154 (CD154) และลดการสร้างสารไซโตไคน์ (cytokines) ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ เช่น อินเตอร์ลิวคิน-1 (interleukin-1), อินเตอร์ลิวคิน-6 (interleukin-6), ทีเอนเอฟ-แอลฟา (tumor necrosis factor-alpha หรือ TNF-α) (ไซโตไคน์เป็นสารที่สร้างและหลั่งโดยเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน นอกจากมีบทบาทเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันแล้วยังมีบทบาทด้านอื่นรวมถึงการเกิดการอักเสบ), และ (4) ยาขัดขวางการถอดรหัส (transcription) ของยีนที่เกี่ยวข้องกับการสร้างสารไซโตไคน์ชนิดก่อการอักเสบ ด้วยเหตุนี้คลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินจึงยับยั้งไวรัสในขั้นตอนการเข้าสู่เซลล์ ยับยั้งการเพิ่มจำนวนไวรัส และยังอาจลดการเกิดภาวะพายุไซโตไคน์ (cytokine storm) ซึ่งภาวะนี้ทำให้เกิดกลุ่มอาการต่าง ๆ อันเกิดจากฤทธิ์ของไซโตไคน์ และเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ผู้ป่วยโควิด-19 เสียชีวิตได้ 
คลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารได้เร็วและเกือบสมบูรณ์ ยากระจายสู่ส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้ดีและสะสมได้ในเนื้อเยื่อ การกำจัดยาออกจากร่างกายเป็นไปได้ช้ามาก ยาถูกขับออกจากร่างกายทั้งในรูปเดิมและรูปที่เปลี่ยนสภาพไป คลอโรควินในขนาด 5 กรัมอาจทำให้เสียชีวิตได้ ในการใช้รักษาโควิค-19 ขนาดที่แนะนำให้รับประทาน 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง เป็นขนาดที่สูงมากเมื่อเทียบกับขนาดที่ใช้รักษาโรคมาลาเรีย จึงเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายหากใช้ยาต่อเนื่องหลายวัน อาการไม่พึงประสงค์ของยาเหล่านี้ที่อาจพบ โดยเฉพาะเมื่อใช้เป็นเวลานานหรือใช้ในขนาดสูง เช่น เกิดอาการผิดปกติทางผิวหนัง เป็นพิษต่อหัวใจ หัวใจเต้นผิดจังหวะ การสร้างเม็ดเลือดและเกล็ดเลือดลดลง เกิดโรคของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท กล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นพิษต่อตา กลัวแสง อาจเกิดภาวะตับวายเฉียบพลันได้ (ซึ่งเสี่ยงต่อการเสียชิวิตแม้จะพบได้น้อย) อาการไม่พึงประสงค์เหล่านี้เกิดกับคลอโรควินได้มากกว่าไฮดรอกซีคลอโรควิน 
ข้อกังวลขณะนี้เกี่ยวกับการนำยาคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินมาใช้รักษาโควิด-19 
ขณะนี้ผลการศึกษาทางคลินิก (ทำการศึกษาในคน) ที่จะสนับสนุนด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยของคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินในการใช้รักษาโควิด-19 ยังไม่ชัดเจน แม้ว่าผลการศึกษาในหลอดทดลองจะพบว่ายามีประสิทธิภาพดีต่อเชื้อไวรัสโควิด-19 แต่ไม่ได้เป็นสิ่งยืนยันเสมอไปว่าจะให้ผลดีในการรักษาผู้ป่วย จากข้อมูลในอดีตยาต้านไวรัสอีโบลาให้ผลดีในขั้นตอนก่อนมีการศึกษาในคน ไม่ว่าจะเป็นการศึกษาในหลอดทดลองหรือในสัตว์ทดลอง แต่กลับให้ผลไม่ดีเมื่อทำการศึกษาทางคลินิก ในกรณีของคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินแม้มีข้อมูลว่ายาช่วยลดความรุนแรงของปอดอักเสบในผู้ป่วยโควิด-19 และบางการศึกษาพบว่าให้ผลดีขึ้นหากใช้ร่วมกับอะซิโทรไมซิน (azithromycin) ซึ่งเป็นยาต้านแบคทีเรีย แต่การศึกษาเหล่านั้นทำในผู้ป่วยจำนวนน้อย บางการศึกษาไม่ได้บอกถึงวิธีการที่ชัดเจน อีกทั้งไม่มีกลุ่มควบคุมที่ดีพอเพื่อนำมาเปรียบเทียบ ข้อมูลที่ได้จึงไม่เพียงพอที่จะยืนยันประสิทธิผลของยา นอกจากนี้การใช้ยาในขนาดสูงทำให้เสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงได้ง่าย โดยเฉพาะความเป็นพิษต่อตาและความเป็นพิษต่อหัวใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการใช้ร่วมกับอะซิโทรไมซิน เมื่อเร็ว ๆ นี้ มีข้อมูลว่าในบางประเทศ เช่น สวีเดนต้องหยุดใช้คลอโรควินชั่วคราวในหลายโรงพยาบาลเนื่องจากอาการไม่พึงประสงค์เกี่ยวกับการเกิดตะคริวและรบกวนการมองเห็น ด้วยเหตุนี้จึงมีการเรียกร้องให้มีการศึกษาทางคลินิกอย่างมีแบบแผนที่ดีเพื่อยืนยันประสิทธิภาพของยาดังกล่าว ขณะนี้หลายหน่วยงานรวมถึงองค์การอนามัยโลก (WHO) กำลังดำเนินการศึกษาอยู่ นอกจากนี้การที่ยาคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควินมีราคาไม่แพงเมื่อเทียบกับยาต้านไวรัสชนิดอื่น หากมีการใช้กันมากในขณะนี้ อาจนำไปสู่การขาดแคลนยาสำหรับใช้รักษาโรคที่ต้องพึ่งยาดังกล่าว เช่น โรคเอสแอลอี, โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 
แผนการศึกษาทางคลินิกของยาคลอโรควิน (รวมถึงไฮดรอกซีคลอโรควิน) และยาต้านไวรัสไวรัสโควิด-19 ชนิดอื่น 
ในการศึกษาทางคลินิกของยาต่าง ๆ ที่จะนำมาใช้รักษาโควิด-19 ควรทำในช่วงที่มีการระบาดอย่างหนัก เพื่อให้มีจำนวนผู้ป่วยที่เพียงพอสำหรับการประเมินผล ขณะนี้มีหลายหน่วยงานได้ทำการศึกษาทางคลินิกของยาหลายชนิดรวมถึงคลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควิน ในจำนวนนี้รวมถึงการศึกษาที่ชื่อ “Solidarity Trial” (หมายถึง “การทดลองอันเป็นน้ำหนึ่งใจเดียวกัน” หรือ “การทดลองอันสมัครสมานสามัคคี”) ขององค์การอนามัยโลกโดยความร่วมมือของหลายประเทศที่มีผู้ป่วยโควิด-19 รวมถึงประเทศไทยด้วย ยิ่งมีผู้ป่วยจำนวนมากผลการศึกษายิ่งน่าเชื่อถือ ในการศึกษานี้เพื่อความรวดเร็วจะลดงานบางอย่างที่เป็นเอกสารลง ยาที่นำมาศึกษาจะคัดเลือกยาที่ให้ผลการศึกษาดีทั้งในหลอดทดลอง ในสัตว์ทดลองและในการศึกษาทางคลินิกที่ทำมาแล้วในผู้ป่วยจำนวนไม่มาก ได้แก่ คลอโรควินและไฮดรอกซีคลอโรควิน (ใช้อย่างใดอย่างหนึ่ง), เรมเดซิเวียร์ (remdesivir) เป็นยาที่เคยใช้รักษาโรคอีโบลา, โลพินาเวียร์ที่ให้ร่วมกับริโทนาเวียร์ (lopinavir/ritonavir) ยาสูตรผสมนี้ใช้รักษาโรคเอดส์ และโลพินาเวียร์/ริโทนาเวียร์ ที่ให้ร่วมกับอินเตอร์เฟียรอน-เบตา-1 เอ (interferon-beta-1a) ซึ่งยาชนิดหลังนี้ใช้รักษาโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (multiple sclerosis) โดยจะเปรียบเทียบการใช้ยาทั้ง 4 สูตร กับวิธีการรักษาที่เป็นมาตรฐาน โดยจะประเมินประสิทธิภาพของยาในการลดความรุนแรงของโรคและลดอัตราการเสียชีวิต ผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาตามวิธีการมาตรฐานของแต่ละประเทศ การศึกษาทำในผู้ป่วยโควิด-19 ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป แบ่งกลุ่มผู้ป่วยแบบสุ่มแต่ไม่ได้ปกปิดชื่อยา (randomized, non-blinded trial) เริ่มทำการศึกษาเมื่อเดือนมีนาคม ขณะนี้การศึกษาดำเนินอยู่ และข้อมูลเมื่อวันที่ 8 เมษายน พ.ศ. 2563 มีประเทศต่าง ๆ เข้าร่วมกว่า 90 ประเทศ