บทความเผยแพร่ความรู้สู่ประชาชน


โรคสมาธิสั้นในเด็ก: การรักษาด้วยยา


รองศาสตราจารย์ ดร.ภญ. มนทรัตม์ ถาวรเจริญทรัพย์
ภาควิชาเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
ภาพประกอบจาก : https://www.drhallowell.com/wp-content/uploads/2019/05/Depositphotos_141374464_s-2019-825x510.jpg
อ่านแล้ว 6,911 ครั้ง  
ตั้งแต่วันที่ 15/01/2563
อ่านล่าสุด 3 ช.ม.ที่แล้ว
http://tinyurl.com/yaxu7c9s
Scan เพื่ออ่านบนมือถือของคุณ http://tinyurl.com/yaxu7c9s
 


โรคสมาธิสั้นมีอาการอย่างไร?

โรคสมาธิสั้นหรือ attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) เป็นโรคที่พบได้บ่อยในเด็ก โดยในประเทศไทยพบประมาณร้อยละ 8.1 ของเด็กวัยเรียน (ป.1-ป.5) และพบได้บ่อยในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง (1) ทั้งนี้พบว่าสมองส่วนที่มีหน้าที่ควบคุมเกี่ยวกับสมาธิและความยับยั้งชั่งใจของเด็กสมาธิสั้นมักจะมีขนาดเล็กกว่าปกติหรือทำงานได้น้อยกว่าปกติ (2) และมีสารสื่อประสาท เช่น Dopamine และ Epinephrine ที่น้อยกว่าปกติ (3, 4) โดยผู้ปกครองและคุณครูสามารถสังเกตุอาการของโรคสมาธิสั้นได้จากความผิดปกติทางด้านพฤติกรรมหลักๆ 3 ด้าน (5) ได้แก่ 1) ไม่สามารถควบคุมสมาธิได้นาน มีปัญหาในการจัดระเบียบ (inattention and disorganized): เช่น ไม่สามารถทำงานที่ต้องใช้ความพยายามให้สำเร็จลุล่วงได้ ทำงานไม่เสร็จ วอกแวกง่าย ทำงานไม่เรียบร้อย สะเพร่า มีปัญหาในการจัดระเบียบการทำงาน มักทำของหาย อย่างไรก็ตามเด็กโรคสมาธิสั้นอาจสามารถทำกิจกรรมที่ตนเองชอบหรือที่สนใจได้เป็นเวลานานๆ เช่น ในการเล่นเกมส์ หรือดูโทรทัศน์ 2) ซุกซนมากกว่าปกติ (hyperactivity): อยู่ไม่นิ่ง เดินไปเดินมา ปีนป่ายหรือพูดคุยตลอดเวลา และ 3) ขาดการยั้งคิดหรือหุนหันพลันแล่น (impulsive): ไม่สามารถรอคอย ชอบพูดแทรก โดยอาการสมาธิสั้นสามารถแสดงออกตั้งแต่ในวัยเด็ก และส่วนใหญ่มักเป็นต่อเนื่องไปจนถึงวัยรุ่นหรือวัยผู้ใหญ่



ภาพจาก : https://advancedfunctionalmedicine.com.au/wp-content/uploads/2019/08/ADHD.jpg

ทำไมจึงต้องรักษาโรคสมาธิสั้น?

เด็กสมาธิสั้นมักมีปัญหาในการควบคุมพฤติกรรมของตนเอง หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมโรคสมาธิสั้นมักจะส่งผลต่อการเรียนและการเข้าสังคมกับผู้อื่น (6) ทั้งนี้เด็กสมาธิสั้นมักถูกทำโทษหรือถูกตำหนิบ่อยๆ มีผลการเรียนที่ไม่ดี มีปัญหาในการเข้ากับเพื่อน รู้สึกโดดเดี่ยว/ไร้ค่า ขาดความภูมิใจในตนเอง มีความเสี่ยงที่จะซึมเศร้า ก้าวร้าวรวมถึงมีความเสี่ยงต่อการใช้สารเสพติด (5-7) อย่างไรก็ตามไม่ได้หมายความว่าเด็กสมาธิสั้นจะไม่มีทางเติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่มีชีวิตราบรื่นหรือประสบความสำเร็จ ทั้งนี้มีผู้ที่มีชื่อเสียงและประสบความสำเร็จมากมายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมาธิสั้นตั้งแต่เด็กๆ (8) เช่น Michael Phelps นักกีฬาว่ายน้ำ 23 เหรียญทองโอลิมปิก ซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมาธิสั้นเมื่ออายุ 9 ขวบ ซึ่ง Michael บอกว่าการว่ายน้ำช่วยให้เค้ามีสมาธิและมีวินัยมากขึ้น หรือ Adam Levine นักร้อง/นักดนตรี ชื่อดังของวง Maroon 5 ซึ่งออกมาบอกว่าตนเองเป็นโรคสมาธิสั้น โดย Adam ได้กล่าวไว้อย่างน่าสนใจว่า

“ADHD isn’t a bad thing, and you shouldn’t feel different from those without ADHD. Remember that you are not alone. There are others going through the same thing.” หรือ “โรคสมาธิสั้นไม่ใช่สิ่งเลวร้ายและคุณไม่ควรรู้สึกแตกต่างไปจากคนอื่นๆ ที่ไม่เป็นสมาธิสั้น ที่สำคัญไม่ใช่คุณคนเดียวที่เป็นแบบนี้ มีคนอีกมากมายที่เป็นเหมือนๆ กับคุณ” (9)

ทั้งนี้ในปัจจุบันมีหลักฐานทางวิชาการระบุชัดเจนว่าโรคสมาธิสั้นเป็นโรคที่สามารถรักษาได้ทั้งด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการรักษาด้วยยา (10, 11) โดยยาที่ใช้ในการรักษาเด็กสมาธิสั้นเป็นยาที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัย (11) ดังนั้นหากผู้ปกครองสงสัยว่าบุตรหลานมีอาการเข้าข่ายเป็นโรคสมาธิสั้น ควรปรึกษาแพทย์เพื่อรับการวินิจฉัย/รักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

ยาที่ใช้ในการรักษาโรคสมาธิสั้นในเด็ก

ยาที่ใช้ในการรักษาโรคสมาธิสั้น แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ได้แก่
  1. กลุ่มยาที่ออกฤทธิ์กระตุ้นสมองและประสาทส่วนกลาง เช่น Methylphenidate
  2. กลุ่มยาที่ไม่ออกฤทธิ์กระตุ้นสมองหรือประสาทส่วนกลาง เช่น Atomoxetine, Clonidine, และ ยารักษาอาการซึมเศร้า
ยาที่ใช้เป็นทางเลือกแรกของการรักษาโรคสมาธิสั้นในเด็ก คือ Methylphenidate (12) ซึ่งจัดเป็นยาในกลุ่มกระตุ้นสมองและประสาทส่วนกลาง ทั้งนี้ผู้ปกครองมักคิดว่ายาจะไปกดการทำงานของสมอง บีบสมองให้เด็กอยู่นิ่ง เซื่องซึม จึงไม่อยากให้เด็กสมาธิสั้นรับประทานยาเพราะสงสารเด็ก จริงๆ แล้วเป็นความเข้าใจผิดเนื่องจากยาดังกล่าวไม่ได้ออกฤทธิ์ในการกดสมองแต่อย่างใดแต่ออกฤทธิ์กระตุ้นสมองโดยการเพิ่มระดับสารสื่อประสาทที่เด็กสมาธิสั้นมีน้อย จึงช่วยทำให้เด็กสมาธิสั้นสามารถควบคุมสมาธิ และมีความยับยั้งชั่งใจมากขึ้น สำหรับในประเทศไทยยา Methylphenidate จัดเป็นวัตถุออกฤทธิ์ในประเภทที่ 2 ซึ่งต้องสั่งจ่ายโดยแพทย์เท่านั้น ไม่สามารถหาซื้อใช้เองได้ที่ร้านขายยา ทั้งนี้ยา Methylphenidate มี 2 รูปแบบ คือ 1) Methylphenidate รูปแบบปกติ หรือรู้จักกันในชื่อการค้าว่า Ritalin ® ซึ่งจะออกฤทธิ์ประมาณ 3-5 ชั่วโมง จึงมักจะต้องรับประทาน 2-3 ครั้งต่อวัน และไม่ควรกินยาหลัง 4 โมงเย็นเพราะจะทำให้นอนไม่หลับ และ 2) Methylphenidate รูปแบบออกฤทธิ์นาน หรือรู้จักกันในชื่อการค้าว่า Concerta ® ซึ่งเป็นยาที่ออกฤทธิ์ยาว ทำให้สามารถรับประทานเพียงวันละ 1 ครั้งในตอนเช้า โดยการรับประทานยาชนิดนี้ต้องกลืนยาทั้งเม็ด ห้ามหัก บด หรือ เคี้ยวเม็ดยา และไม่ควรให้รับประทานเวลาอื่นเพราะยาออกฤทธิ์ยาวถึง 12 ชั่วโมง ซึ่งจะมีอาการข้างเคียงทำให้นอนไม่หลับ โดยยาทั้งสองตัวได้รับการอนุมัติโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาสำหรับใช้รักษาโรคสมาธิสั้นในเด็กอายุมากกว่าเท่ากับ 6 ปี ทั้งนี้การใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปีจะต้องอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ อย่างไรก็ตามในปัจจุบันแนวทางการรักษาในประเทศสหราชอาณาจักรได้ระบุว่าสามารถใช้ยาดังกล่าวได้ในเด็กตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไป (12) สำหรับในประเทศไทย Ritalin ® เป็นยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่งหมายถึง ผู้ป่วยทั้งสิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการ สิทธิประกันสังคม และ สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า สามารถเข้าถึงยาได้โดยไม่มีค่าใช้จ่าย

ยาในกลุ่มที่ไม่ใช่กลุ่มกระตุ้นสมองหรือประสาทส่วนกลางที่ใช้รักษาสมาธิสั้นในเด็กอีกตัวที่เป็นที่นิยม คือ ยา Atomoxetine หรือชื่อการค้าว่า Strattera ® ยาตัวนี้จัดเป็นยาที่มีประสิทธิภาพดี และได้รับการรับรองให้ใช้รักษาโรคสมาธิสั้นในเด็กอายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไปเช่นกัน โดยป็นยาที่มักจะถูกใช้ในกรณีที่ใช้ยา Methylphenidate แล้วไม่ได้ผล หรือ ไม่สามารถทนผลข้างเคียงของยา Methylphenidate ได้ (12)

การใช้ยา Methylphenidate
  • ข้อดีของการใช้ยา Methylphenidate

    ยา Methylphenidate เป็นยาที่ใช้กันมาเป็นเวลานานกว่า 60 ปีแล้วและมีข้อมูลการศึกษายืนยันว่ามีประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการรักษาสมาธิสั้นในเด็ก โดยเป็นยาตัวแรกที่ควรใช้ (11, 12) นอกจากนี้ยังพบว่ายารักษาสมาธิสั้นช่วยลดความเสี่ยงต่อการติดสารเสพติดในอนาคต (13-15) โดยยายังสามารถช่วยเพิ่มผลสัมฤทธิ์ในการเรียนได้เล็กน้อย (16) ดังนั้นหากผู้ปกครองหวังผลเพื่อเพิ่มผลสัมฤทธิ์ในการเรียนจากการใช้ยาจะต้องทำควบคู่ไปกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหลายๆ ด้าน รวมถึง การสนับสนุนทางด้านการเรียนทั้งโดยผู้ปกครองและคุณครู
  • อาการข้างเคียงจากการใช้ยา Methylphenidate (17)

    อาการข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ หัวใจเต้นเร็ว ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ วิตกกังวล น้ำหนักลด ปวดท้อง ทั้งนี้พบว่าร้อยละ 7.3 ของผู้ป่วยที่ใช้ยา Methylphenidate หยุดยาเนื่องจากอาการข้างเคียง (18) ดังนั้นในการใช้ยาแพทย์จึงต้องทำการติดตามอาการไม่พึงประสงค์ รวมถึงติดตามความสูงและน้ำหนักเป็นระยะระยะ อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่าการเป็นโรคสมาธิสั้น หรือยาที่ใช้ในการรักษาสมาธิสั้น ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อความสูงสุดท้ายตอนเป็นผู้ใหญ่ กล่าวคือไม่ได้ทำให้เตี้ยกว่าปกติ (19)
  • ข้อห้ามใช้ และ ข้อควรระวังจากการใช้ยา Methylphenidate (17)
    1. ห้ามใช้ร่วมกับยารักษาอาการซึมเศร้าในกลุ่ม monoamine oxidase inhibitor
    2. ห้ามใช้ในผู้ที่เป็นโรคหัวใจ
    3. ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติครอบครัวของการเสียชีวิตเฉียบพลันไม่ทราบสาเหตุ
    4. ควรใช้อย่างระมัดระวังในผู้ที่มีอาการชัก
    5. ห้ามร่วมรับประทานร่วมกับเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
  • สิ่งที่ควรรู้เมื่อตัดสินใจในการรักษาด้วยยา Methylphenidate

    การรักษาด้วยยาควรเป็นการตัดสินใจร่วมกันของแพทย์ ผู้ปกครองและเด็กสมาธิสั้น โดยมีการพิจารณาถึง ข้อดี ข้อเสีย อาการข้างเคียง อย่างรอบด้าน โดยแพทย์จะมีการนัดติดตามประเมินผลการรักษา ผลข้างเคียง ตลอดจนติดตามน้ำหนักและส่วนสูงของเด็กเป็นระยะๆ (5)

    ในการรักษาด้วยยาควรอธิบายให้เด็กเข้าใจถึงความสำคัญของยา และมีทัศนคติที่ดีในการรับประทานยา โดยไม่ควรขู่เด็ก หรือหลอกเด็กว่าเป็นยาแก้ดื้อ/ยาแก้บ้า รวมถึงไม่ควรหลอกว่าเป็นวิตามินหรือยารักษาโรคอื่นๆ แต่ควรพูดคุยกับเด็กให้รับรู้และเข้าใจว่ายาจะช่วยให้เค้ามีสมาธิได้ดีขึ้น ทำงานได้ดีขึ้น

    ถ้าลืมรับประทานยาในมื้อใดไม่ต้องรับประทานชดเชย ให้ผ่านไปและรับประทานตามปกติในครั้งต่อไป (17)
จะต้องรับประทานยารักษาสมาธิสั้นไปถึงเมื่อไหร่ (5)

เด็กสมาธิสั้นควรได้รับการรักษาด้วยยาอย่างต่อเนื่องติดต่อกันจนสามารถควบคุมตนเองได้ดีพอ การหยุดยาควรเป็นการตัดสินใจร่วมกันของแพทย์ ผู้ปกครองและ เด็ก โดยการหยุดยาควรทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ว่ายาไม่มีความจำเป็นแล้ว เช่น เด็กสามารถควบคุมตนเองได้ไม่แตกต่างกันระหว่างช่วงที่ได้รับยาและไม่ได้รับยา รวมถึงเมื่อชั่งน้ำหนักถึงข้อดีข้อเสียของการใช้ยาแล้วพบว่าการหยุดยาจะมีผลดีกว่าการใช้ยาต่อไป

การรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวเพียงพอแล้วหรือไม่

หลักฐานทางวิชาการในปัจจุบันพบว่าการรักษาสมาธิสั้นที่ได้ผลดีควรทำแบบผสมผสานทั้งการปรับพฤติกรรม รวมถึงการช่วยเหลือด้านการเรียน การช่วยเหลือด้านจิตใจ และการใช้ยา ซึ่งจะให้ผลดีมากกว่าการใช้ยาอย่างเดียวหรือการปรับพฤติกรรมอย่างเดียว อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยยาอย่างเดียวหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเดียวก็ให้ผลที่ดีกว่าการไม่รักษาใดๆ เลย (10)

สิ่งที่พ่อแม่ควรรู้ (5)

นอกจากการรักษาด้วยยาแล้ว พ่อแม่ต้องพยายามทำความเข้าใจว่า อาการของโรคสมาธิสั้นเกิดจากความบกพร่องของสมองไม่ได้เกิดจากความจงใจที่จะแกล้งหรือก่อกวนผู้อื่น หรือ ไม่ได้เกิดจากความเกียจคร้านของเด็ก ทั้งนี้พ่อแม่ควรยอมรับในตัวตนของลูก ไม่มีใครชอบโดนตำหนิ หรือถูกทำโทษเป็นประจำ พ่อแม่ควรให้ความเมตตา ให้กำลังใจ ให้โอกาส ชื่นชมเมื่อลูกทำได้ดี และ ช่วยปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้อมเพื่อช่วยให้เด็กสมาธิสั้นสามารถควบคุมตนเองได้ดีขึ้น เช่น กำหนดกิจวัตรประจำวันให้เป็นระเบียบแบบแผน จัดหาที่สงบไม่รบกวนสมาธิ ลดสิ่งเร้า ให้เด็กขณะทำการบ้าน แบ่งงานให้ทำทีละน้อยและคอยกำกับให้ทำจนสำเร็จ รวมถึงประสานงานกับทางโรงเรียนเพื่อให้การข่วยเหลือเด็กทั้งในด้าน การเรียนและการปรับตัวที่โรงเรียน มองหาจุดเด่นของลูกและสนับสนุนให้ลูกได้แสดงความสามารถเพื่อจะได้มีความภูมิใจในตนเอง สิ่งเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยประคับประคองให้เด็กสมาธิสั้นเติบโตขึ้นมาอย่างมีความสุขและประสบความสำเร็จในอนาคต

เอกสารอ้างอิง
  1. ทวีศิลป์ วิษณุโยธิน, โชษิตา ภาวสุทธิไพศิฐ, พรทิพย์ วชิรดิลก, พัชรินทร์ อรุณเรือง, ธันวรุจน์ บูรณสุขสกุล. ความชุกโรคสมาธิสั้นในประเทศไทย. Journal of Mental Health of Thailand. 2013;21(2):66-75.
  2. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK, Clasen LS, et al. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. JAMA 2002;288:1740-8.
  3. Barkley RA. International consensus statement on AD/HD, January 2002, signed by over 70 leading scientists. Clinical Child Family Psychology Review. 2002;5:89-111.
  4. Krain AL, Castellanos FX. Brain development and ADHD. Clin Psychol Rev 2006;26:433-44.
  5. วิฐารณ บุญสิทธิ. โรคสมาธิสั้น: การวินิจฉัยและการรักษา. วารสารสมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย. 2555;57(4):373-86.
  6. Brassett-Harknett A, Butler N. Attention-deficit/hyperactivity disorder: an overview of the etiology and a review of the literature relating to the correlates and lifecourse outcomes for men and women. Clin Psychol Rev. 2007;27(2):188-210.
  7. Nigg J. Attention-deficit/hyperactivity disorder and adverse health outcomes. Clin Psychol Rev. 2013;33(2):215-28.
  8. Celebrity with ADD/ADHD [Available from: https://www.webmd.com/add-adhd/ss/slideshow-celebrities-add-adhd.
  9. Maroon 5's Adam Levine: “ADHD Isn't a Bad Thing” [Available from: https://www.additudemag.com/adam-levine-adhd-is-not-a-bad-thing-and-you-are-not-alone/.
  10. Catalá-López F, Hutton B, Núñez-Beltrán A, Page MJ, Ridao M, Mac?as Saint-Gerons D, et al. The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials PLoS One. 2017;12(7):e0180355.
  11. Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018;5(9):727-38.
  12. National Institute for Health and care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management 2019 [Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/Recommendations#information-and-support.
  13. Harstad E, Levy S. Attention-deficit/hyperactivity disorder and substance abuse. Pediatrics. 2014;134(1):e293-301.
  14. Humphreys KL, Eng T, Lee SS. Stimulant medication and substance use outcomes: a meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2013;70(7):740-9.
  15. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics 2003;111:179-85.
  16. Kortekaas-Rijlaarsdam AF, Luman M, Sonuga-Barke E, Oosterlaan J. Does methylphenidate improve academic performance? A systematic review and meta-analysis. European Child & Adolescent Psychiatry. 2019;28(2):155-64.
  17. Package leaflet: Information for the patient [Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/files/pil.8726.pdf.
  18. Storebø OJ, Pedersen N, Ramstad E, Kielsholm ML, Nielsen SS, Krogh HB, et al. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents – assessment of adverse events in non?randomised studies. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD012069.
  19. Harstad EB, Weaver AL, Katusic S, Colligan RC, Kumar S, Chan E, et al. ADHD, Stimulant Treatment, and Growth: A Longitudinal Study. Pediatrics. 2014;134(4):e935-44.

งานประชุมวิชาการที่กำลังเปิดรับสมัคร


บทความที่ถูกอ่านล่าสุด


โรครองช้ำ 2 นาทีที่แล้ว

อ่านบทความทั้งหมด



ข้อจำกัดด้านลิขสิทธิ์บทความ:
บทความในหน้าที่ปรากฎนี้สามารถนำไปทำซ้ำเพื่อเผยแพร่ในเว็บไซต์ หรือสิ่งพิมพ์อื่นๆ โดยไม่มีวัตถุประสงค์ในเชิงพาณิชย์ได้ ทั้งนี้การนำไปทำซ้ำนั้นยังคงต้องปรากฎชื่อผู้แต่งบทความ และห้ามตัดต่อหรือเรียบเรียงเนื้อหาในบทความนี้ใหม่โดยเด็ดขาด และกรณีที่ท่านได้นำบทความนี้ไปใช้ในเว็บเพจของท่าน ให้สร้าง Hyperlink เพื่อสร้าง link อ้างอิงบทความนี้มายังหน้านี้ด้วย

-

 ปรับขนาดอักษร 

+

คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

447 ถนนศรีอยุธยา แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400

ดูเบอร์ติดต่อหน่วยงานต่างๆ | ดูข้อมูลการเดินทางและแผนที่

เว็บไซต์นี้ออกแบบและพัฒนาโดย งานเทคโนโลยีสารสนเทศและสื่อการเรียนการสอน คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
Copyright © 2013-2020