ขออนุญาตสอบถามการใช้ยา anti hypertensive drug ใน คนไข้ CKD 4,5 ว่ามีลำดับการเลือกใช้ยา อันแรก และอันดับถัดๆไป จนยาอันดับสุดท้ายอย่างไร และในแต่ละชนิดได้ในปริมาณสูงสุดเท่าไหร่ และเราควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาความดันประเภทไหน (setting รพช ครับ)

คำตอบ

ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติระยะที่ 4 และ 5 คือค่าการทำงานของไต (eGFR) น้อยกว่า 30 ml/min/1.73m2 อ้างอิงจากแนวทางการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ จะพิจารณาให้เริ่มใช้ยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) หรือ angiotensin II receptor blockers (ARBs) เป็นยาในทางเลือกแรกในการรักษา และหากผู้ป่วยยังไม่สามารถควบคุมระดับความดันหรือมีข้อห้ามใช้ในยากลุ่มดังกล่าวจะพิจารณาใช้ยาในทางเลือกลำดับถัดมา คือ กลุ่ม dihydropyridine calcium channel blockers (DHP-CCBs) และ diuretics โดยจะพิจารณาใช้ DHP-CCBs ก่อน เนื่องจากมีประสิทธิภาพดีกว่า และหากการรักษายังไม่ถึงเป้าหมายจะพิจารณายาทางเลือกลำดับถัดมา คือ กลุ่ม mineralocorticoid receptor blockers (MRBs) อย่างไรก็ตามในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคร่วมที่เป็นข้อบ่งใช้จำเพาะของยา เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย ที่อาจจำเป็นต้องได้รับยากลุ่ม beta-blockers อาจทำให้ลำดับในการเลือกยาควบคุมความดันโลหิตแตกต่างไปจากคำอธิบายข้างต้น โดยสามารถเข้าถึงข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการพิจารณาใช้ยาในผู้ป่วยโรคไตผิดปกติระยะที่ 4 หรือ 5 ได้จากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 5 โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ทั้งนี้ความถี่ในการปรับขนาดยาสำหรับผู้ป่วยนอกอาจพิจารณาได้เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคไตเรื้อรัง แต่ขนาดยาสูงสุดของยาลดความดันโลหิตอาจแตกต่างกันออกไปขึ้นกับคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ ประกอบกับโรคร่วม สภาวะร่างกายของผู้ป่วย รวมไปถึงผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น ซึ่งการตัดสินใจใช้ยาควรอยู่ภายใต้การพิจารณาของแพทย์[1-4]

Reference:
1. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2021 Mar 1;99(3):S1-87.
2. Polychronopoulou E, Wuerzner G, Burnier M. How do I manage hypertension in patients with advanced chronic kidney disease not on dialysis? Perspectives from clinical practice. Vasc Health Risk Manag. 2021 Jan 6:1-1.
3. Banerjee D, Winocour P, Chowdhury TA, De P, Wahba M, Montero RM, Fogarty D, Frankel AH, Goldet G, Karalliedde J, Mark PB. Management of hypertension in patients with diabetic kidney disease: summary of the Joint Association of British Clinical Diabetologists and UK Kidney Association (ABCD-UKKA) guideline 2021. Kidney Int Rep. 2022 Jan 13.
4. Bennett WM, McDonald WJ, Kuehnel E, Hartnett MN, Porter GA: Do diuretics have antihypertensive properties independent of natriuresis? Clin Pharmacol Ther 22: 499–504, 1977
5. Sinha AD, Agarwal R. Clinical Pharmacology of Antihypertensive Therapy for the Treatment of Hypertension in CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(5):757-764.

Keywords:
ยาความดัน, CKD, โรคไตเรื้อรัง, anti-hypertensive drug, ลำดับเลือกยา