เราจะลด GI side effect จาก metformin IR อย่างไรดีครับ [ไม่นับการไปใช้ยาแบบ XR แทนเนื่องจากเป็น non-ED drugs] 1.ควรหักครึ่งเริ่ม Metformin (500) 1/2 tab bid ไปแทนจะดีไหมครับ [เพราะ metformin IR half life สั้นเลยบังคับ bid] 2.เคยถามผู้เชี่ยวชาญว่ากินพร้อมอาหารจะช่วยลด side effect ไหมแต่ผู้เชี่ยวชาญตอบว่าไม่ลด เลยเริ่มไม่แน่ใจว่าจะทำอย่างไรดีครับ

คำตอบ

Metformin เป็นยาลดระดับน้ำตาลในเลือดที่ออกฤทธิ์ลดการสร้างกลูโคสจากตับ ชะลอการดูดซึมกลูโคสในทางเดินอาหาร และเพิ่มความไวต่ออินซูลิน ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจาก metformin คือ ผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน พบร่วมกันประมาณ 25.5% และท้องเสีย พบประมาณ 53.2% [1] โดยพบมากในช่วงแรกของการรักษาหรือเพิ่มขนาดยา มักทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อยาได้ กลไกที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงดังกล่าวยังไม่เป็นข้อสรุปที่แน่ชัด โดยหนึ่งในกลไกนั้นเชื่อว่าเกิดจากการดูดซึมของ metformin ที่ผ่านตัวขนส่งบริเวณเซลล์เยื่อบุผิวด้านในของลำไส้ (enterocyte) นั้นมีขีดจำกัด ทำให้เกิดการสะสมของยาใน enterocyte มากเกินไป นำไปสู่การเพิ่มปริมาณ lactate ในลำไส้ ทำให้เกิดอาการไม่สบายท้อง ซึ่งผลข้างเคียงดังกล่าวสัมพันธ์กับขนาดยาที่ใช้ [2, 3] แนวทางการลดผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหารจาก metformin สามารถทำได้โดยการเริ่มยาในขนาดต่ำ และค่อย ๆ เพิ่มยาเพื่อหาขนาดยาสูงสุดที่ผู้ป่วยสามารถทนได้ หรือการลดขนาดยาลงชั่วคราวเมื่อเกิดผลข้างเคียงแล้วค่อย ๆ ปรับเพิ่มขึ้นใหม่ [3] จากการศึกษา pilot study ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เคยเกิดผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหารจาก metformin จำนวน 20 คน พบว่าการเพิ่มขนาดยาครั้งละ 250 mg ทุก 2 สัปดาห์สามารถเพิ่มความทนต่อยาได้ 20% โดยวัดจากแบบสอบถามประเมินความพอใจต่อการใช้ยา (Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication; TSQM II) และแบบสอบถามประเมินความรุนแรงอาการทางระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal Symptom Rating Scale; GSRS) [4] นอกจากนี้การเปลี่ยนไปใช้ metformin ชนิดออกฤทธิ์ยาวนาน (extended release) สามารถลดผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหารได้เช่นกัน [3, 5] ดังนั้นจากข้อมูลในปัจจุบันจึงอาจสรุปได้ดังนี้ 1) ยังไม่มีการศึกษาทางคลินิกโดยตรงว่าการแบ่งมื้อยาในขนาดต่ำ เช่น การรับประทาน 250 mg วันละ 2 ครั้ง สามารถลดผลข้างเคียงได้ อย่างไรก็ตามเนื่องจากผลข้างเคียงสัมพันธ์กับขนาดยาที่ใช้ จากการพิจารณาเหตุผลทางเภสัชจลนศาสตร์ การแบ่งรับประทานอาจช่วยลดผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหารได้ เนื่องจากค่าความเข้มข้นในพลาสมาสูงสุด (Cmax) ลดลง ดังนั้นปริมาณยาที่สะสมอยู่ใน enterocyte จึงน้อยลง อาจนำไปสู่กระบวนการการสร้าง lactate ในทางเดินอาหารที่น้อยลงและลดผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหาร [6] 2) ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ชัดเจนว่าการรับประทานพร้อมอาหารช่วยลดผลข้างเคียงได้อย่างไร แต่จากการศึกษาทางเภสัชจลนศาสตร์พบว่าอาหารช่วยชะลอการดูดซึมและลดค่าชีวประสิทธิผล (bioavailability) ของ metformin ได้ [4, 5] ทำให้ประมาณยาสะสมอาจน้อยลงได้เช่นกัน สอดคล้องกับจากแนวเวชปฏิบัติในปัจจุบัน [7] และข้อมูลจากเอกสารกำกับยา [1] ที่แนะนำการรับประทาน metformin พร้อมมื้ออาหาร

Reference:
1. Bristol-Myers Squibb Company. GLUCOPHAGE® (metformin hydrochloride) tablets [Internet]. Silver Spring, MD: U.S. Food and Drug Administration; 2018 [cited 2026 Apr 29]. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s03
4,021202s018lbl.pdf
2. McCreight LJ, Bailey CJ, Pearson ER. Metformin and the gastrointestinal tract. Diabetologia. 2016;59(3):426-35.
3. Bonnet F, Scheen A. Understanding and overcoming metformin gastrointestinal intolerance. Diabetes Obes Metab. 2017;19(4):473-81.
4. Orloff JN, Touhamy SH, Truong W, Casper A, Shukla AP, Igel LI, et al. Trial of restarting and tolerating metformin (TreatMet). Diabetes Obes Metab. 2020;22(11):2189-92.
5. Silverii GA. Optimizing metformin therapy in practice: Tailoring therapy in specific patient groups to improve tolerability, efficacy and outcomes. Diabetes Obes Metab. 2024;26 Suppl 3:42-54.
6. Graham GG, Punt J, Arora M, Day RO, Doogue MP, Duong JK, et al. Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet. 2011;50(2):81-98.
7. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes*. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S183-S215.

Keywords:
metformin, ผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหาร, การจัดการผลข้างเคียง