-ยา oral Pain control ที่ปลอดภัยใน ผู้ป่วย on warfarin จะใช้ยาอะไรในระยะยาวได้บ้างครับ เพราะในเวชปฏิบัติเป็นปัญหาค่อนข้างมากครับ tramadol , paracetamol,nsaid ล้วนแต่มีผลต่อ inr Topical drugs พวกยาพ่น ยานวด น่าจะปลอดภัยสุดหรือไม่ครับ แต่ในคนไข้บางรายก็ไม่สามารถแก้อาการปวดได้

คำตอบ

พาราเซตามอล (paracetamol) ยังคงแนะนำให้เป็นยาแก้ปวดชนิดรับประทานลำดับแรกสำหรับอาการปวดระดับเล็กน้อยในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน เช่น วาร์ฟาริน แม้ว่ายานี้อาจเสริมฤทธิ์ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ทำให้ค่า International Normalized Ratio (INR) เพิ่มขึ้นได้ก็ตาม [1] จากการทบทวนวรรณกรรมแนะนำให้ใช้ยาพาราเซตามอลในขนาดยาต่ำและระยะสั้นเป็นครั้งคราว ความเสี่ยงเลือดออกจะเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ paracetamol ในขนาดค่อนข้างสูงโดยเฉพาะเมื่อใช้ขนาดมากกว่า 2 กรัมต่อวัน และใช้ต่อเนื่องตั้งแต่ประมาณ 3–5 วันขึ้นไป หากมีความจำเป็นต้องใช้ paracetamol มากกว่า 2 กรัมต่อวัน หรือใช้ติดต่อกันเกิน 5 วัน ควรพิจารณาตรวจติดตามค่า INR และสังเกตอาการเลือดออกผิดปกติ เช่น เลือดออกง่าย มีจ้ำเลือดใต้ผิวหนัง อุจจาระสีดำ หรือมีเลือดปน หากพบอาการดังกล่าวควรรีบพบแพทย์ทันที [2,3] ในกรณีปวดระดับปานกลางถึงรุนแรงและจำเป็นต้องใช้ระยะยาว แนะนำให้ยากลุ่มบางชนิด เช่น morphine, fentanyl, methadone เนื่องจากการศึกษาแบบวิเคราะห์อภิมานรายงานว่าการใช้ tramadol, oxycodone, hydrocodone + acetaminophen ร่วมกับวาร์ฟาริน เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก 2.42, 4.50, 2.20 เท่า ตามลำดับ จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับยาดังกล่าว [4] นอกจากนี้ การศึกษาวิเคราะห์อภิมานของการใช้วาร์ฟารินร่วมกับยากลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) ได้แนะนำให้หลีกเลี่ยงยากลุ่ม NSAIDs เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงเลือดออกในทางเดินอาหาร 1.98 เท่า (95% CI: 1.55–2.53) รวมถึงการใช้วาร์ฟารินร่วมกับยากลุ่ม NSAIDs ชนิด COX-2 inhibitor เพิ่มความเสี่ยงเลือดออกในทางเดินอาหาร 1.90 เท่า (95% CI: 1.46–2.46) [5] สำหรับยาแก้ปวดเฉพาะที่ ไม่ว่าจะเป็น NSAIDs, capsaicin, lidocaine หรือ salicylate พบว่ามีความปลอดภัยมากกว่ายารับประทาน เนื่องจากถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้น้อย ไม่ค่อยพบอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง จึงแนะนำในผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในการใช้ยาแก้ปวดชนิดรับประทาน รวมถึงผู้ป่วยที่กำลังใช้วาร์ฟาริน โดยเฉพาะยากลุ่ม NSAIDs ชนิดใช้เฉพาะที่ ซึ่งมีการศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยมากที่สุด ไม่ว่าจะเป็นในรูปแบบสารละลาย เจล ครีม ขี้ผึ้ง สเปรย์ แอโรซอล แผ่นประคบ หรือแผ่นแปะ พบว่าเกิดอาการเลือดออกในทางเดินอาหารไม่แตกต่างจากกลุ่มยาหลอก [6,7,8] ดังนั้นผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินที่ต้องการรักษาอาการปวด ควรพิจารณาเริ่มด้วยยาแก้ปวดเฉพาะที่ก่อน หากยังควบคุมอาการปวดไม่ได้จึงพิจารณายาแก้ปวดชนิดรับประทาน เช่น พาราเซตามอลหรือยาแก้ปวดอื่นในขนาดที่เหมาะสม ทั้งนี้ควรใช้ระยะสั้นเท่าที่จำเป็น และติดตามค่า INR อย่างใกล้ชิดเพื่อความปลอดภัย

Reference:
1. Mahé I, Bertrand N, Drouet L, et al. Paracetamol: a haemorrhagic risk factor in patients on warfarin. Br J Clin Pharmacol. 2005;59(3):371-374.
2. Pinson GM, Beall JW, Kyle JA. A review of warfarin dosing with concurrent acetaminophen therapy. J Pharm Pract. 2013;26(5):518-521.
3. หน่วยคลังข้อมูลยา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. Warfarin มี drug interaction กับ paracetamol ได้หรือไม่? [อินเทอร์เน็ต]. กรุงเทพฯ: คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล; [เข้าถึงเมื่อ 2026 ก.พ. 25]. เข้าถึงได้จาก:https://pharmacy.mahidol.ac.th/dic/qa_full.php?id=10683
4. Wang M, Zeraatkar D, Obeda M, et al. Drug-drug interactions with warfarin: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2021;87(11):4051-4100.
5. Zapata L, Hansten P, Panic J, et al. Risk of Bleeding with Exposure to Warfarin and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: A Systematic Review and Meta- Analysis. Thromb Haemost. 2020;120(7):1066-1074.
6. Derry S, Wiffen PJ, Kalso EA, et al. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD008609.
7. Argoff CE. Topical analgesics in the management of acute and chronic pain. Mayo Clin Proc. 2013;88(2):195-205.
8. Shi C, Ye Z, Shao Z, et al. Multidisciplinary Guidelines for the Rational Use of Topical Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Musculoskeletal Pain (2022). J Clin Med. 2023 ;12(4):1544.

Keywords:
วาร์ฟาริน, ยาแก้ปวด, พาราเซตามอล