Alemtuzumab กับการเกิด cardiovascular events, thrombocytopenia และ immune-mediated reactions ที่ร้ายแรง ในผู้ป่วย multiple sclerosis

Alemtuzumab เป็น recombinant humanized IgG1к monoclonal antibody ออกฤทธิ์จับจำเพาะกับ CD52 ซึ่งพบบนเซลล์ภูมิคุ้มกันหลายชนิด โดยเฉพาะ T lymphocytes และ B lymphocytes ใช้รักษา relapsing-remitting multiple sclerosis ที่ไม่ตอบสนองต่อยาอื่น (รายละเอียดของข้อบ่งใช้ในแต่ละประเทศอาจแตกต่างกัน) เมื่อเร็ว ๆ นี้ หน่วยงาน Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) ในสหราชอาณาจักรได้สรุปผลการทบทวนด้านประโยชน์และความปลอดภัยของ alemtuzumab ในการรักษา multiple sclerosis โดยได้รายงานถึงการเกิด cardiovascular reactions ที่ร้ายแรงในผู้ที่ไม่พบปัจจัยเสี่ยงมาก่อน แม้จะพบได้น้อย โดยเกิดภายใน 1-3 วันหลังจากได้รับ alemtuzumab (โดยหยดเข้าหลอดเลือดดำ) ความผิดปกติที่เกิดขึ้นมีทั้งกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (myocardial ischemia), เลือดออกในสมอง (cerebral hemorrhage), การฉีกของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมอง (cervicocephalic artery dissection), เลือดออกในถุงลมปอด (pulmonary alveolar hemorrhage) และภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน (non-immune thrombocytopenia) นอกจากนี้ยังพบ immune-mediated reactions ชนิดเกิดล่าช้าแต่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ อาจพบหลังจากได้รับยาแล้วนานเป็นเดือนไปจนถึงอย่างน้อย 4 ปี ความผิดปกติที่เกิดขึ้นมีทั้ง autoimmune hepatitis, hemophagocytic lymphohistiocytosis และ acquired hemophilia A นอกจากนี้ในการทบทวนครั้งนี้ยังพบผู้ที่เกิดภาวะตับอักเสบร้ายแรงจาก Epstein-Barr virus ที่กลับมีฤทธิ์ขึ้นมาใหม่ ผู้ป่วยบางรายพบ autoimmune disorder เกิดขึ้นมากกว่าหนึ่งอย่าง

ผลจากการทบทวนข้อมูล alemtuzumab ดังกล่าวทำให้หน่วยงาน MHRA มีมาตรการเกี่ยวกับการเพิ่มข้อห้ามใช้ การปรับปรุงเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ การให้ข้อมูลพร้อมทั้งข้อแนะนำสำหรับผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งข้อมูลและข้อแนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์มีสาระสำคัญดังนี้

 เพิ่มความเข้มงวดเกี่ยวกับการสั่งใช้ยาตามข้อบ่งใช้

 กำหนดข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยเหล่านี้

- มีการติดเชื้อที่รุนแรง (ให้รอจนกว่าจะรักษาหายขาด)

- มีโรคความดันโลหิตสูงชนิดควบคุมไม่ได้

- มีประวัติเกี่ยวกับการฉีกของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมอง, stroke, angina, หรือ myocardial infarction

- มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด รวมถึงผู้ที่ใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelets) หรือยากันเลือดเป็นลิ่ม (anticoagulants)

- มีโรคภูมิต้านตนเอง (ยกเว้น multiple sclerosis)

 การรักษาผู้ป่วยด้วย alemtuzumab ควรเริ่มดำเนินการและติดตามผลโดยประสาทแพทย์ (neurologist) ที่มีประสบการณ์ในการรักษา multiple sclerosis และทำในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมทั้งอุปกรณ์และบุคลากรเพื่อให้การวินิจฉัยและรักษาอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงมีความพร้อมด้าน intensive care

 ติดตามดูอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดทั้งก่อนให้ยา ระหว่างให้ยาและหลังให้ยา alemtuzumab เพื่อเฝ้าระวัง cardiovascular reactions และ non-immune thrombocytopenia

 ติดตามดูอาการด้าน autoimmune disorders เป็นเวลาอย่างน้อย 48 เดือนหลังจากให้ยาครั้งสุดท้าย (autoimmune reactions บางอย่างอาจเกิดได้หลังระยะเวลาดังกล่าว)

 ให้คำแนะนำผู้ป่วยถึงการเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรงจากยาที่อาจเกิดขึ้นในช่วงไม่กี่วันหลังจากได้รับยา โดยให้รีบเข้ารับการรักษาหากเกิดความผิดปกติเหล่านี้

- เจ็บหน้าอก ไอเป็นเลือด หรือหายใจลำบาก

- หน้าอิดโรย ปวดศีรษะรุนแรง ปวดคอ ร่างกายอ่อนแรงครึ่งซีก หรือพูดลำบาก

- ผิวและตาเหลือง ปัสสาวะมีสีเข้มมาก ปวดท้อง เลือดออกหรือฟกช้ำง่าย (แสดงถึงภาวะอันตรายที่เกิดกับตับ)

- มีไข้ ต่อมน้ำเหลืองบวม รอยฟกช้ำ หรือผื่นขึ้น

อ้างอิงจาก:

(1) Lemtrada (alemtuzumab): updated restrictions and strengthened monitoring requirements following review of serious cardiovascular and immune-mediated reactions. Drug Safety Update volume 13, issue 7: February 2020: 2; (2) European Medicines Agency. Use of multiple sclerosis medicine Lemtrada restricted while EMA review is ongoing. EMA/220110/2019.