Clozapine กับอาการท้องผูกที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต

Clozapine เป็นยาบำบัดโรคจิตชนิดแรกในกลุ่ม atypical antipsychotics ใช้มานานกว่า 45 ปี กลไกการออกฤทธิ์ในการบำบัดโรคยังไม่ทราบชัดเจน คาดว่าเกี่ยวข้องกับการออกฤทธิ์เป็น antagonist ที่ตัวรับชนิด dopamine type 2 (D₂) และ serotonin type 2A (5-HT_2A) ยานี้ยังออกฤทธิ์เป็น antagonist ที่ตัวรับชนิดต่าง ๆ ทั้ง adrenergic receptor, cholinergic receptor, histaminergic receptor, รวมทั้ง dopaminergic และ serotonergic receptor ชนิดย่อยอื่น ๆ นอกจากที่กล่าวข้างต้น เป็นยาที่มี anticholinergic activity ที่แรงจึงทำให้เกิดอาการท้องผูกได้ และหากไม่ได้รับการรักษา อาการท้องผูกอาจรุดหน้าถึงขั้นที่เป็นอันตรายร้ายแรงถึงแก่ชีวิตได้ ซึ่งเมื่อเร็ว ๆ นี้ หน่วยงาน FDA ของประเทศสหรัฐอเมริกาได้เปิดเผยผลการทบทวนข้อมูลด้านความปลอดภัยของ clozapine ทั้งจากเอกสารทางวิชาการที่ตีพิมพ์เผยแพร่และจากรายงานที่ส่งมายังหน่วยงานดังกล่าวในช่วงปี ค.ศ. 2006 ถึง 2016 พบผู้ที่มีอาการท้องผูกถึงขั้นเป็นอันตรายร้ายแรงจำนวน 10 ราย ซึ่งต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลและบางรายต้องได้รับการผ่าตัด ความผิดปกติร้ายแรงที่พบ แบ่งเป็น ลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดเนื้อตาย (necrotizing colitis) มี 4 ราย ลำไส้ขาดเลือด (intestinal ischemia) หรือลำไส้ตาย (intestinal necrosis) มี 5 ราย และท้องอืดทำให้ลำไส้บิดเกลียวจนเกิดการอุดกั้น (volvulus) มี 1 ราย และในจำนวนเหล่านี้มีผู้เสียชีวิต 5 ราย ขนาดยาต่อวันอยู่ในช่วง 200-600 มิลลิกรัม (ค่ากลาง 400 มิลลิกรัม) ระยะเวลาที่เริ่มเกิดอันตรายร้ายแรงต่อลำไส้อยู่ในช่วง 3 วัน ถึง 6 เดือน (ค่ากลาง 46 วัน) หลังเริ่มรับประทานยา การเกิดอันตรายร้ายแรงนี้พบได้แม้ใช้ clozapine โดยลำพัง จึงต่างจากยาบำบัดโรคจิตชนิดอื่น (เช่น olanzapine) ซึ่งพบเมื่อมีการใช้ร่วมกับยาอื่นที่มี anticholinergic activity

ด้วยเหตุนี้ทำให้หน่วยงาน FDA ของประเทศสหรัฐอเมริกาได้เพิ่มความเข้มงวดในคำเตือนถึงอาการท้องผูกที่เป็นอันตรายร้ายแรงจาก clozapine พร้อมทั้งให้ข้อมูลและข้อแนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์โดยมีสาระสำคัญดังนี้

 clozapine รบกวนการทำงานของลำไส้ อาการที่พบมีตั้งแต่ท้องผูกซึ่งพบได้บ่อยและเป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้ว หากไม่ได้รับการรักษา อาการอาจรุดหน้าจนเป็นอันตรายร้ายแรงต่อลำไส้ เกิดลำไส้อุดกั้นสมบูรณ์ ทำให้ลำไส้เป็นอัมพาตและขาดเลือด หากตรวจพบและได้รับการรักษาล่าช้าอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

 ความเสี่ยงเกี่ยวกับอันตรายร้ายแรงต่อลำไส้ที่เกิดจาก clozapine มีมากกว่ายาบำบัดโรคจิตชนิดอื่น เนื่องจากยานี้มี anticholinergic activity ที่แรง ความเสี่ยงมากขึ้นเมื่อใช้ยาขนาดสูงและเมื่อใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม anticholinergics หรือยาอื่นที่มีอาการข้างเคียงทำให้ท้องผูก เช่น opioids

 ควรมีการประเมินการทำงานของลำไส้ก่อนการสั่งใช้ clozapine และหลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ anticholinergic ชนิดอื่น เพราะจะเสริมฤทธิ์ลดการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร

 ควรพิจารณาให้ยาระบายเพื่อป้องกันอาการท้องผูกเมื่อมีการสั่งใช้ยา clozapine ให้กับผู้ที่มีประวัติท้องผูกหรือลำไส้อุดกั้น

 ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยถึงความเสี่ยงต่ออาการท้องผูกที่อาจเป็นอันตรายร้ายแรง พร้อมทั้งให้คำแนะนำเกี่ยวกับการรับประทานผลไม้ ผัก และเมล็ดธัญพืช เพื่อเพิ่มปริมาณไฟเบอร์ การดื่มน้ำให้มากขึ้น และการออกกำลังกาย รวมถึงคำแนะนำไม่ให้หยุดใช้ยาเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์ผู้ให้การรักษา เพราะจะทำให้อาการของโรคจิตกำเริบได้

 สอบถามผู้ป่วยถึงการขับถ่ายอุจจาระ ทั้งความถี่และลักษณะอุจจาระ ตลอดช่วงที่ใช้ยา เพื่อใช้ประเมินอาการท้องผูก พร้อมทั้งแนะนำผู้ป่วยให้เข้าพบบุคลากรทางการแพทย์ทันทีหากมีปัญหาเรื่องการถ่ายอุจจาระลำบาก หรือถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือถ่ายน้อยกว่าปกติ หรือไม่มีการผายลม

 ติดตามดูอาการแทรกซ้อนของภาวะทางเดินอาหารเคลื่อนไหวน้อย (gastrointestinal hypomotility) เช่น คลื่นไส้ ท้องอืด ปวดท้อง และอาเจียน

อ้างอิงจาก:

(1) USFDA. FDA strengthens warning that untreated constipation caused by schizophrenia medicine clozapine (Clozaril) can lead to serious bowel problems (January 28, 2020). https://www.fda.gov/media/134733/download; (2) De Berardis D, Rapini G, Olivieri L, Di Nicola D, Tomasetti C, Valchera A, et al. Safety of antipsychotics for the treatment of schizophrenia: a focus on the adverse effects of clozapine. Ther Adv Drug Saf 2018;9:237-56.