Lamotrigine กับความเสี่ยงต่อการเกิดผลเสียทางระบบภูมิคุ้มกันอย่างร้ายแรง (serious immune system reaction)

การใช้ยาต้านโรคลมชัก (antiepilepsy drugs) แล้วเกิดผลเสียต่อระบบภูมิคุ้มกันชนิด humoral immunity และ/หรือ cellular immunity นั้น มีการกล่าวถึงมาก่อนหน้านี้แล้ว โดยเฉพาะยาต้านโรคลมชักรุ่นแรก (first-generation antiepilepsy drugs) เช่น valproic acid (valproate), carbamazepine, phenytoin และยาต้านโรคลมชักรุ่นที่ 2 (second-generation antiepilepsy drugs) เช่น levetiracetam, lamotrigine, vigabatrin, zonisamide ส่วนยาต้านโรคลมชักรุ่นที่ 3 (third-generation antiepilepsy drugs) เช่น eslicarbazepine, lacosamide, perampanel, retigabine, rufinamide, stiripentol มีข้อมูลน้อย ส่วนใหญ่ยังไม่พบข้อมูลที่ชัดเจนถึงความเสี่ยงต่อการเกิดผลเสียทางระบบภูมิคุ้มกัน

สำหรับ lamotrigine เป็นยาที่ใช้กันมานานกว่า 20 ปี นอกจากใช้รักษาโรคลมชักแล้ว ยังใช้รักษา bipolar disorder ก่อนหน้านี้มีรายงานถึงปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ต่อผิวหนังที่รุนแรงแม้ว่าจะเกิดได้ยาก เช่น Stevens–Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis (TEN), erythema multiforme, multiorgan hypersensitivity reactions หรือ drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) นอกจากที่กล่าวมา เมื่อเร็วๆ นี้มีข้อมูลว่า lamotrigine สามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อเชื้อโรคมากจนเกินไปแบบควบคุมไม่ได้ ที่เรียกว่า hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) ทำให้มีไข้ (มักเกินกว่า 101°F) เกิดอันตรายต่อเม็ดเลือดและอวัยวะบางอย่าง เช่น ตับ ไต ปอด ก่อให้เกิดการอักเสบรุนแรงได้ทั่วร่างกาย แม้ว่า HLH จะเกิดได้ยากแต่เป็นปฏิกิริยาที่ร้ายแรงจนอาจเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่ล่าช้า ด้วยเหตุนี้องค์กร FDA ในบางประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา จึงมีข้อแนะนำ/คำเตือน สำหรับบุคลากรทางการแพทย์เกี่ยวกับความเสี่ยงที่กล่าวถึงไว้ดังนี้

- เมื่อมีการสั่งจ่าย lamotrigine ควรเฝ้าระวัง HLH เพื่อให้การรักษาได้อย่างรวดเร็วหากตรวจพบ ซึ่งจะช่วยลดความรุนแรงและอัตราตาย ในการวินิจฉัย HLH ค่อนข้างซับซ้อน เนื่องจากอาการและอาการแสดงในช่วงแรก เช่น มีไข้และผื่น เกิดได้คล้ายกับปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์อื่นต่อระบบภูมิคุ้มกัน เช่น DRESS (ที่กล่าวถึงข้างต้น)

- ให้ประเมินผู้ป่วยที่มีไข้และผื่นโดยทันที หากสงสัยว่าเกิด HLH หรือเกิดปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ชนิดร้ายแรงอื่นต่อระบบภูมิคุ้มกันโดยไม่อาจหาสาเหตุใดได้ และให้รีบหยุด lamotrigine ทั้งนี้ในการวินิจฉัยว่าเกิด HLH ผู้ป่วยจะต้องมีความผิดปกติข้างล่างนี้ไม่น้อยกว่า 5 อย่าง ดังนี้

• มีไข้และผื่น

• ม้ามโต

• เม็ดเลือดรวมทั้งเกล็ดเลือดลดลง (cytopenias)

• ระดับ triglycerides ในเลือดสูงขึ้นหรือ fibrinogen ในเลือดต่ำ

• ระดับ ferritin ในเลือดสูง

• เกิด hemophagocytosis ซึ่งพบได้โดยทำ biopsy ของไขกระดูก ม้าม หรือต่อมน้ำเหลือง

• natural killer (NK) cell activity ลดลงหรือหายไป

• ระดับ CD25 ในเลือดสูงขึ้น ซึ่งแสดงว่ามีการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันต่อเนื่องนาน

- แนะนำผู้ป่วยให้รีบพบแพทย์ เพื่อเข้ารับการตรวจร่างกายและตรวจเลือด หากสงสัยว่าเกิด HLH ในช่วงที่ได้รับ lamotrigine (ดูเพิ่มเติมข้างล่าง)

สำหรับผู้ป่วย องค์กร FDA ที่กล่าวถึงข้างต้นมีข้อแนะนำ/คำเตือน เกี่ยวกับความเสี่ยงต่อ HLH ไว้ดังนี้

- ควรพบแพทย์ทันทีหากเกิดความผิดปกติใดๆ ที่ระบุไว้ข้างล่างนี้ หลังเริ่มรับประทาน lamotrigine (อาจเป็นวันหรือเป็นสัปดาห์) เพื่อเข้ารับการตรวจร่างกายและตรวจเลือด ซึ่งอาการและอาการแสดงของ HLH อาจเกิดมากกว่าที่ระบุไว้นี้

• มีไข้

• ตับโต เจ็บหรือบวมตรงตำแหน่งตับ (ซีกขวาเหนือช่องท้อง)

• ต่อมน้ำเหลืองโต

• ผื่นขึ้นที่ผิวหนัง

• ตัวเหลือง ตาเหลือง

• เลือดออกผิดปกติ

• มีอาการทางระบบประสาท เช่น อาการชัก การเดินทำได้ลำบาก การมองเห็นผิดปกติ

- ควรอ่านและทำความเข้าใจเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ และไม่ควรหยุดใช้ยาเองโดยไม่มีคำแนะนำจากแพทย์ผู้ให้การรักษา

อ้างอิงจาก

(1) Brickel N, Shaikh H, Kirkham A, Davies G, Chalker M, Yoshida P. Collaboration in pharmacovigilance: lamotrigine and fatal severe cutaneous adverse reactions – a review of spontaneous reports. Ther Clin Risk Manag 2017;13:897-903; (2) FDA Drug Safety Communication: FDA warns of serious immune system reaction with seizure and mental health medicine lamotrigine (Lamictal). Available at: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm605470.htm; (3) In brief: a potentially fatal immune reaction to lamotrigine. Med Lett 2018;60(issue 1549):105.