Levonorgestrel ในยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน…ออกฤทธิ์อย่างไรกันแน่?

ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (emergency contraceptive pills) ชนิดที่ใช้กันมากมีตัวยาที่ออกฤทธิ์คือ levonorgestrel เป็นยาในกลุ่มโพรเจสติน (progestins) ซึ่งเป็นสารสังเคราะห์เลียนแบบโพรเจสเตอโรน (progesterone) การออกฤทธิ์ของ levonorgestrel ในยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้นยังไม่ชัดเจนว่าจะเกี่ยวข้องกับขั้นตอนก่อนการปฏิสนธิ (pre-fertilization mechanisms) เช่น การยับยั้งการตกไข่ (ovulation) การรบกวนการเคลื่อนตัวและการทำหน้าที่ของตัวอสุจิ หรือเกี่ยวข้องกับขั้นตอนหลังการปฏิสนธิ (post-fertilization mechanisms) เช่น การรบกวนการทำหน้าที่ของคอร์พ้สลูเทียม (luteal function) ซึ่งคอร์พ้สลูเทียมช่วยเตรียมความพร้อมของมดลูกเพื่อการตั้งครรภ์ การรบกวนความพร้อมของเยื่อบุมดลูกเพื่อรองรับการฝังตัวของตัวอ่อน (endometrial receptivity)

การออกฤทธิ์ของ levonorgestrel ในยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้น ในอดีตเมื่อกว่า 30 ปีที่แล้วมีการศึกษาที่พบว่า levonorgestrel ในขนาด 1.5 มิลลิกรัม (ต้องรับประทาน levonorgestrel ขนาด 0.75 มิลลิกรัม พร้อมกัน 2 เม็ด) รบกวนการเคลื่อนที่และการทำหน้าที่ของตัวอสุจิในทางเดินระบบสืบพันธุ์ การศึกษาต่อมาไม่พบผลเช่นนี้ หรือพบแต่ต้องใช้ขนาดสูงกว่านี้ (มากกว่าขนาดที่ใช้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน) มีการศึกษามากมายที่ให้ความสำคัญเกี่ยวกับการออกฤทธิ์ยับยั้งกระบวนการตกไข่ โดยพบว่าหากได้รับยาเร็ว ยาอาจไปรบกวนกระบวนการตกไข่ (มี pre-fertilization mechanisms) และยังมีผลรบกวนการทำหน้าที่ของคอร์พ้สลูเทียมได้ด้วย (มี post-fertilization mechanisms ตามมาด้วย) การรับประทาน levonorgestrel ก่อนเกิด LH surge (การมีระดับ luteinizing hormone พุ่งสูง เกิดขึ้นก่อนการตกไข่และช่วยชักนำให้ไข่ตก) นอกจากจะรบกวนการตกไข่แล้วยังรบกวนปริมาณ glycodelin (มีชื่ออื่นหลายชื่อ เช่น progestagen-associated endometrial protein หรือ pregnancy-associated endometrial alpha-2 globulin) ซึ่งเป็น glycoprotein ที่มีฤทธิ์ยับยั้งการปฏิสนธิ (fertilization) มีการศึกษาอื่นที่ให้ levonorgestrel ก่อนเกิด LH surge เช่นเดียวกันและพบว่าความเข้มข้นของ glycodelin ในซีรัมและภายในมดลูกเพิ่มขึ้น กลไกที่เกี่ยวข้องกับการรบกวนปริมาณ glycodelin นี้อาจช่วยเสริมประสิทธิผลของยาในกรณีที่ไม่สามารถออกฤทธิ์ยับยั้งการตกไข่ได้ เมื่อเร็วๆ นี้มีรายงานที่ได้จากการรวบรวมข้อมูลระบุว่ายาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉินที่มี levonorgestrel เพียงอย่างเดียวนั้นไม่มีผลรบกวนการทำหน้าที่ของตัวอสุจิ ส่วนฤทธิ์ยับยั้งการตกไข่มีอย่างจำกัด ประมาณได้ว่าช่วยป้องกันการปฏิสนธิได้น้อยกว่า 15% ซึ่งต่ำกว่าที่เคยคาดการณ์กันเอาไว้ แต่การได้รับยาช่วงก่อนการตกไข่จะส่งผลรบกวนการทำหน้าที่ของคอร์พ้สลูเทียมได้ เช่น ลดปริมาณโพรเจสเตอโรน รบกวนปริมาณ glycodelin และทำให้ luteal phase สั้นลง สิ่งเหล่านี้เป็นกลไกที่ช่วยเสริมการออกฤทธิ์คุมกำเนิดของยาหากการยับยั้งการตกไข่เกิดล้มเหลว

แม้ว่าการออกฤทธิ์ของ levonorgestrel ในยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉินจะยังสรุปแน่ชัดไม่ได้ แต่ผลจากการศึกษาส่วนใหญ่ให้ความสำคัญไปที่การให้ยาก่อนการตกไข่โดยเฉพาะก่อนการเกิด LH surge ทั้งนี้เพิ่อหวังผลในการรบกวนการตกไข่และยังอาจส่งผลรบกวนการทำหน้าที่ของคอร์พ้สลูเทียมในระยะต่อมาอีกด้วย ด้วยเหตุนี้ข้อมูลของผลิตภัณฑ์ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉินบางชนิดได้มีข้อความระบุทำนองว่า “ยามีกลไกการออกฤทธิ์หลักเกี่ยวข้องกับการยับยั้ง และ/หรือชะลอการตกไข่ โดยยับยั้ง LH surge จึงต้องได้รับยาก่อนเกิด LH surge หากได้รับยาล่าช้ากว่านั้นจะไม่ให้ผลในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน” ซึ่งแม้จะยังสรุปกลไกการออกฤทธิ์ที่แน่ชัดไม่ได้ แต่ข้อมูลต่างๆ ที่กล่าวมาข้างต้นอย่างน้อยเป็นการสนับสนุนว่าการเริ่มรับประทานยายิ่งเร็วน่าจะยิ่งให้ประสิทธิผลดีในคุมกำเนิดฉุกเฉิน

อ้างอิงจาก:

(1) Trussell J, Raymond EG, Cleland K. Emergency contraception: a last chance to prevent unintended pregnancy, July 2016. http://ec.princeton.edu/questions/ec-review.pdf; (2) Peck R, Rella W, Tudela J, Aznar J, Mozzanega B. Does levonorgestrel emergency contraceptive have a post-fertilization effect? A review of its mechanism of action. Linacre Q 2016;83:35-51; (3) Kahlenborn C, Peck R, Severs WB. Mechanism of action of levonorgestrel emergency contraception. Linacre Q 2015;82:18-33; (4) Emergency contraception [WHO]. http://who.int/mediacentre/factsheets/fs244/en/