Deutetrabenazine และ Valbenazine…กับข้อบ่งใช้สำหรับรักษา tardive dyskinesia

Tardive dyskinesia เป็นความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวที่มากขึ้น (hyperkinetic movement) แบบควบคุมไม่ได้ เกิดขึ้นกับใบหน้า ริมฝีปาก ลิ้น ลำตัวและแขนขา ความผิดปกติจะดำเนินไปอย่างช้าๆ และรุนแรงขึ้นทีละน้อย พบได้เมื่อมีการใช้ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งตัวรับโดพามีน (dopamine receptor blocking drugs) เป็นเวลานาน ยาที่เป็นสาเหตุได้บ่อย ได้แก่ ยาต้านอาการทางจิต (antipsychotics) โดยเฉพาะยารุ่นแรก (first-generation antipsychotics) ยังไม่ทราบกลไกที่ทำให้เกิดความผิดปกติดังกล่าว คาดว่ายาอาจทำให้เกิด dopamine receptor supersensitivity มีการนำยาที่ออกฤทธิ์ลดการนำโดพามีนเข้าเก็บใน synaptic vesicle ได้แก่ ยาที่ยับยั้งตัวพาชนิด vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2 inhibitors) เช่น tetrabenazine, deutetrabenazine, valbenazine มาใช้รักษาความผิดปกตินี้ เนื่องจากว่าเมื่อมีปริมาณโดพามีนใน synaptic vesicle น้อยลง จะเป็นการลดปริมาณโดพามีนโดยรวมที่หลั่งออกสู่ synaptic cleft ทำให้ลดอาการที่สัมพันธ์กับ dopamine supersensitivity (ดูข้อมูลเพิ่มเติมในเรื่อง “Vesicular monoamine transporter type 2 (VMAT2)…เป้าหมายของยารักษาภาวะ tardive dyskinesia” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 2 เดือน กุมภาพันธ์ 2561 ได้ที่ https://pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_full.php?id=1446) ซึ่ง deutetrabenazine และ valbenazine เป็นยาที่ได้รับข้อบ่งใช้สำหรับรักษา tardive dyskinesia ในผู้ใหญ่ (deutetrabenazine ได้รับข้อบ่งใช้สำหรับรักษา Huntington’s disease ด้วย) ยาทั้งสองชนิดนี้เพิ่งวางจำหน่ายเมื่อไม่นานมานี้ deutetrabenazine ผลิตในรูปยาเม็ด ความแรง 6, 9 และ 12 มิลลิกรัม ขนาดเริ่มต้นในสัปดาห์แรกคือรับประทาน 6 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ปรับขนาดยาเพิ่มได้ในแต่ละสัปดาห์ โดยเพิ่มทีละน้อยเพียง 6 มิลลิกรัมต่อวัน จนควบคุมอาการได้แต่ขนาดสูงสุดไม่เกินวันละ 48 มิลลิกรัม ส่วน valbenazine ผลิตในรูปยาแคปซูลความแรง 40 มิลลิกรัม ขนาดเริ่มต้นในสัปดาห์แรก คือรับประทาน 40 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง หลังจากนั้นเพิ่มเป็นขนาดที่แนะนำคือ 80 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง แต่บางรายอาจใช้ขนาดเดิม คือ 40 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง

การที่ deutetrabenazine ได้รับอนุมัติในข้อบ่งใช้สำหรับรักษา tardive dyskinesia ในผู้ใหญ่เนื่องจากมีการศึกษาทางคลินิกสนับสนุนจำนวน 2 การศึกษาซึ่งเป็น randomized, double-blind, placebo-controlled, multi-center trial ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะ tardive dyskinesia จากการใช้ dopamine receptor antagonists จำนวนรวม 335 คน ประเมินภาวะ tardive dyskinesia โดยใช้ Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) ในกรณี Study 1 มีผู้ป่วย 222 คน ศึกษานาน 12 สัปดาห์ แบ่งผู้ป่วยแบบสุ่มออกเป็น 4 กลุ่ม (1:1:1:1) เพื่อให้ deutetrabenazine ขนาดวันละ 12, 24 หรือ 36 มิลลิกรัม หรือยาหลอก โดยใน 4 สัปดาห์แรกเป็นช่วงปรับเพิ่มขนาดยา (กรณีที่ขนาดยาเกินกว่าวันละ 12 มิลลิกรัม โดยเพิ่มขึ้นวันละ 6 มิลลิกรัม ปรับทุกสัปดาห์จนถึงขนาดเป้าหมาย) ผลการรักษาประเมินจากคะแนนรวม (AIMS total score) ที่ดีขึ้นจากเดิม (คือคะแนนลดลงจาก baseline) ในสัปดาห์ที่ 12 พบว่าที่กลุ่มที่ได้รับยาวันละ 24 และ 36 มิลลิกรัม ให้ผลดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนใน Study 2 มีผู้ป่วย 113 คน แบ่งเป็นกลุ่มที่ได้รับยาและกลุ่มยาหลอก ศึกษานาน 12 สัปดาห์ เริ่มต้นได้รับยาในขนาดวันละ 12 มิลลิกรัม ค่อยๆ ปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นดังกล่าวข้างต้นจนควบคุมอาการได้แต่ไม่เกินขนาดยาสูงสุดคือวันละ 48 มิลลิกรัม หรือจนกระทั่งทนต่ออาการข้างเคียงไม่ได้ ในผู้ที่ต้องการยาขนาดสูงสุดจะใช้เวลาปรับขนาดยา 6 สัปดาห์ ขนาดยาโดยเฉลี่ยที่ผู้ป่วยได้รับคือวันละ 38.3 มิลลิกรัม ผลการรักษาประเมินจากคะแนนรวม (AIMS total score) ที่ดีขึ้นจากเดิม พบว่าในสัปดาห์ที่ 12 ที่กลุ่มที่ได้รับยาให้ผลดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อาการไม่พึงประสงค์อาจพบ เช่น ง่วงซึม ท้องเดิน ปากแห้ง อ่อนล้า QT prolongation

ส่วนกรณี valbenazine ที่ได้รับอนุมัติในข้อบ่งใช้สำหรับรักษา tardive dyskinesia ในผู้ใหญ่ เนื่องจากมีการศึกษาทางคลินิกสนับสนุนซึ่งเป็น randomized, double-blind, placebo-controlled trial เพื่อเปรียบเทียบการใช้ยาขนาด 40 และ 80 มิลลิกรัม กับยาหลอก ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะ tardive dyskinesia ระดับปานกลางถึงระดับรุนแรงจำนวน 234 คน ผู้ป่วยเหล่านี้เป็นโรคจิตเภทหรือโรคอื่นที่มีอาการทางจิต ประเมินภาวะ tardive dyskinesia โดยใช้ AIMS ผลการรักษาประเมินจากคะแนนรวม (AIMS total score) ที่ดีขึ้นจากเดิม ในสัปดาห์ที่ 6 พบว่ายาขนาด 80 มิลลิกรัมให้ผลดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อาการไม่พึงประสงค์ที่พบมากที่สุด ได้แก่ ง่วงซึม ส่วนอาการไม่พึงประสงค์อื่นที่อาจพบ เช่น QT prolongation

อ้างอิงจาก:

(1) Austedo (deutetrabenazine). Full prescribing information. Reference ID: 4146663, revised: 08/2017. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/209885lbl.pdff; (2) Deutetrabenazine. https://www.rxlist.com/austedo-drug.htm; (3) Ingrezza (valbenazine). Full prescribing information. Reference ID: 4083041, revised: 04/2017. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/209241lbl.pdf; (4) Valbenazine. https://www.rxlist.com/ingrezza-drug.htm; (5) Niemann N, Jankovic J. Treatment of tardive dyskinesia: a general overview with focus on the vesicular monoamine transporter 2 inhibitors. Drugs 2018. doi: 10.1007/s40265-018-0874-x.