Daclizumab กับความเสี่ยงต่อการเกิดพิษรุนแรงต่อตับในผู้ป่วยโรค multiple sclerosis

Daclizumab เป็น humanized monoclonal antibody ที่จับจำเพาะกับ alpha subunit ของ interleukin-2 receptor (IL-2Rα หรือ CD25) เป็นยากดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressive) มีข้อบ่งใช้สำหรับป้องกันการปฏิเสธเนื้อเยื่อไตที่ปลูกถ่ายโดยใช้ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่น และเมื่อปีที่แล้วยานี้ได้รับข้อบ่งใช้ในบางประเทศสำหรับรักษาโรค multiple sclerosis (ดูข้อมูลเพิ่มเติมในเรื่อง “Daclizumab กับข้อบ่งใช้ใหม่สำหรับรักษา multiple sclerosis” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 3 เดือน กันยายน ปี 2559)

แม้ว่า daclizumab จะนำมาใช้รักษาโรค multiple sclerosis ได้ไม่นาน ในสหภาพยุโรปมีรายงานถึงการเกิดความเป็นพิษต่อตับแบบกะทันหันและร้ายแรง (fulminant liver failure) ในผู้ป่วยโรค multiple sclerosis ที่ใช้ daclizumab จนถึงขั้นเสียชีวิต 1 ราย และมีอีก 4 รายที่ตับได้รับอันตรายอย่างร้ายแรง ข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการเกิดตับเสียจากการใช้ daclizumab รวมถึงมาตรการที่จะจัดการกับความเสี่ยงนี้มีแจ้งไว้แล้วในเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ภัณฑ์ยา อย่างไรก็ตามมีผู้เสียชีวิตทั้งๆ ที่ได้ทำตามข้อแนะนำในการติดตามการทำงานของตับ อีกทั้งผลทดสอบการทำงานของตับก่อนได้รับยาและระหว่างได้รับยาก็อยู่ในช่วงปกติ ทำให้ European Medicines Agency (EMA) โดย Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) ได้ทำการทบทวนข้อมูลอย่างเร่งด่วนและได้แนะนำให้วางมาตรการในเบื้องต้นดังนี้

- จำกัดข้อบ่งใช้ daclizumab โดยให้ใช้รักษาโรค multiple sclerosis เฉพาะกรณีดังนี้

(1) relapsing multiple sclerosis ที่กำเริบอย่างรวดเร็ว (highly active relapsing multiple sclerosis) และล้มเหลวต่อการรักษาด้วย disease-modifying drug อย่างน้อย 1 อย่าง

(2) relapsing multiple sclerosis ขั้นรุนแรง (severe relapsing multiple sclerosis) และไม่อาจรักษาด้วย disease-modifying drug ชนิดอื่น

- ไม่ใช้กับผู้ที่มีตับเสียอยู่ก่อนแล้ว ซึ่งในเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ยา daclizumab ได้มีข้อห้ามใช้ในผู้ที่มีโรคตับอยู่ก่อนหรือผู้ที่ตับทำงานบกพร่องไว้แล้ว อีกทั้งไม่แนะนำให้ใช้กับผู้ป่วยที่มีระดับ alanine aminotransaminase (ALT) หรือ aspartate aminotransferase (AST) เท่ากับหรือมากกว่า 2 เท่าของค่าสูงสุดที่ปกติ (≥ 2 times the upper limit of normal)

- ไม่แนะนำให้ใช้กับผู้ป่วยที่มีโรคภูมิต้านตนเองชนิดใดๆ ที่นอกจาก multiple sclerosis

- ระมัดระวังในการใช้ร่วมกับยาอื่นที่อาจเป็นพิษต่อตับรวมถึงสมุนไพร

- ก่อนเริ่มให้ยาควรวัดระดับ ALT, AST และบิลิรูบิน และแพทย์ควรหมั่นติดตามการทำงานของตับ (ดูระดับ ALT, AST และบิลิรูบิน) ตามสิ่งบ่งชี้ทางคลินิกโดยอย่างน้อยทุกเดือนตลอดช่วงที่ให้ยาและติดตามต่อไปอีกจนถึง 4 เดือนภายหลังให้ยาครั้งสุดท้าย

- แพทย์ควรเฝ้าระวังผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด หากผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงที่ผิดปกติทางคลินิกและ/หรือผลทางห้องปฏิบัติการที่บ่งชี้ว่าตับเสีย ควรหยุดยาและส่งต่อผู้ป่วยให้กับแพทย์ที่เชี่ยวชาญโรคตับ

- ย้ำเตือนให้บุคลากรทางการแพทย์คำนึงถึงความเสี่ยงที่จะการเกิดอันตรายต่อตับตามคำเตือนที่มีแจ้งไว้แล้วในเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ภัณฑ์ยา daclizumab

- แพทย์ควรให้ข้อมูลกับผู้ป่วยถึงความเสี่ยงต่อตับ พร้อมทั้งแนะนำผู้ป่วยให้แจ้งแพทย์ทันทีหากเกิดอาการใดๆ ที่อาจบ่งชี้ว่าตับผิดปกติ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีคล้ำ ในรายที่มีระดับ transaminases และ/หรือบิลิรูบินสูง อาจต้องหยุดยาชั่วคราวหรือเลิกใช้ยา

- แพทย์ควรทบทวนการให้ daclizumab แก่ผู้ป่วยไม่ว่ารายใดเพื่อประเมินว่ายายังคงมีความเหมาะสมกับผู้ป่วย ทั้งนี้รวมถึงการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยถึงความเสี่ยงต่อตับที่อาจเกิดจากการใช้ยาด้วย ควรพิจารณาหยุดให้ยาหากผู้ป่วยนั้นไม่อยู่ในข่ายของข้อบ่งใช้ข้างต้นหรือผู้ป่วยให้การตอบสนองต่อยาไม่ดีพอ

อ้างอิงจาก:

(1) Daclizumab (Zinbryta) and risk of severe liver injury: initiation in multiple sclerosis now restricted, promptly review patients already on treatment: Drug Safety Update volume 10 issue 12, July 2017: 1; (2) Daclizumab. http://www.rxlist.com/zinbryta-drug.htm; (3) Shirley M. Daclizumab: a review in relapsing multiple sclerosis. Drugs 2017;77:447-58.