Bisphosphonates…อีกครั้งกับข้อแนะนำเกี่ยวกับ drug holidays

การที่มีรายงานถึงอาการไม่พึงประสงค์ของ bisphosphonates เกี่ยวกับการเกิดกระดูกขากรรไกรตาย (osteonecrosis of the jaw) และการหักของกระดูกต้นขาผิดแบบ (atypical femur fractures) ประกอบกับคุณสมบัติของ bisphosphonates ที่สะสมในกระดูกได้นาน ทำให้เกิดแนวคิดเกี่ยวกับการพักยา (drug holidays) ภายหลังได้รับการรักษาเป็นเวลานานระยะหนี่งแล้ว เช่น นาน 5 ปีสำหรับ alendronate หรือนาน 3 ปีหากเป็น zoledronate (zoledronic acid) และผู้นั้นมีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดกระดูกหักหากมีการพักยา กล่าวคือ พิจารณาจากระยะเวลาที่ได้ใช้ยามานานแล้วและความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกหักหากมีการพักยา อย่างไรก็ตาม การพิจารณาว่าเมื่อไรจึงจะเริ่มพักยาและจะพักนานเท่าไรนั้นจะอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้ให้การรักษา ข้อแนะนำเกี่ยวกับการพักยาจากแหล่งข้อมูลที่ต่างกันอาจมีความแตกต่างกันในรายละเอียดได้บ้าง ตัวอย่างข้อแนะนำในการพักยา เช่น

• ความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดกระดูกหัก (low risk of fracture): ค่าความหนาแน่นมวลกระดูก (bone mineral density; BMD) ที่เป็นค่า T-score ต่ำสุดไม่ถึง −2.0 ได้รับการรักษาด้วย bisphosphonate มาแล้ว 2-5 ปีไม่มีปัจจัยเสี่ยงใด มี bone turnover markers (BTMs) ต่ำ พักการใช้ยาได้

ตัวอย่าง: สตรีวัย 52 ปี ประจำเดือนหมดเมื่ออายุ 50 ปี ค่า T-score ต่ำสุด −1.4 ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใด ได้รับการรักษาด้วย bisphosphonate มาแล้ว 2 ปี พิจารณาพักการใช้ยาได้

• ความเสี่ยงระดับอ่อนที่จะเกิดกระดูกหัก (mild risk of fracture): ค่า T-score ต่ำสุดเท่ากับ −2.0 หรือต่ำกว่านี้ แต่ไม่ถึง −2.5 ได้รับการรักษาด้วย bisphosphonate มาแล้ว 3-5 ปี มีปัจจัยเสี่ยงจากประวัติครอบครัว พักการใช้ยาได้

ตัวอย่าง: สตรีวัย 68 ปี ประจำเดือนหมดเมื่ออายุ 48 ปี ค่า T-score ต่ำสุด −2.3 ประวัติครอบครัวมีมารดาที่กระดูกสะโพกหัก ได้รับการรักษาด้วย bisphosphonate มาแล้ว 5 ปี ค่า BMD คงที่ พิจารณาพักการใช้ยาได้

• ความเสี่ยงระดับปานกลางที่จะเกิดกระดูกหัก (moderate risk of fracture): ค่า T-score ต่ำสุดเท่ากับ −2.5 หรือต่ำกว่านี้ ได้รับการรักษาด้วย bisphosphonate มาแล้ว 5-10 ปี ค่า BMD เพิ่มขึ้นแต่ยังคงเท่ากับ −2.0 หรือต่ำกว่านี้ ไม่มีปัจจัยเสี่ยง (ไม่มีสะโพกหักหรือสันหลังหัก) พักการใช้ยา 3-5 ปี

ตัวอย่าง: สตรีวัย 70 ปี ประจำเดือนหมดเมื่ออายุ 47 ปี ค่า T-score ต่ำสุดเมื่อเริ่มรักษา −2.8 ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใด ได้รับการรักษาด้วย bisphosphonate มาแล้ว 8 ปี ค่า BMD เพิ่มค่อยๆ เพิ่มขึ้นจนมีค่า T-score ต่ำสุด −2.4 พักการใช้ยาได้

• ความเสี่ยงระดับสูงที่จะเกิดกระดูกหัก (high risk of fracture): ค่า T-score ต่ำสุดเท่ากับ −2.5 หรือต่ำกว่านี้หรือมีสะโพกหักหรือสันหลังหักเพิ่งเกิดขึ้นอีก หรือกำลังได้รับการรักษาด้วย glucocorticoid ขนาดสูง มี BTMs สูง เมื่อใช้ bisphosphonate มาแล้ว 10 ปี พักการใช้ยาได้ 1-2 ปี ช่วงที่พักนี้ให้รักษาด้วยยาอื่น เช่น teriparatide หรือ raloxifene

ตัวอย่าง: สตรีวัย 70 ปี ประจำเดือนหมดเมื่ออายุ 45 ปี ค่า T-score ต่ำสุดเมื่อเริ่มรักษา −3.5 กำลังได้รับ glucocorticoid เพื่อรักษา rheumatoid arthritis ด้วย มีประวัติของกระดูกสันหลังหัก ได้รับการรักษาด้วย bisphosphonate มาแล้ว 10 ปี ค่า T-score ยังต่ำและยังมีความเสี่ยงระดับสูง พักการใช้ยาได้ 1-2 ปี ช่วงที่พักให้รักษาด้วยยาอื่น เช่น teriparatide หรือ raloxifene

ช่วงที่พักยาควรมีการประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกหัก โดยประเมินที่ 1 ปีหลังพัก risedronate (มีความชอบจับกับกระดูกต่ำกว่ายาอื่น) 1-2 ปีหลังพัก alendronate และ 2-3 ปีหลังพัก zoledronic acid (มีความชอบจับกับกระดูกสูงกว่ายาอื่น) ซึ่งการลดลงของ BMD หรือการเพิ่มขึ้นของ BTMs อาจทำให้ต้องกลับมาใช้ bisphosphonate เร็วขึ้น การพักยาทำต่อเนื่องได้ตราบจนพบว่าเกิดการสูญเสียเนื้อกระดูกอย่างมีนัยสำคัญ หรือมีกระดูกหักเกิดขึ้น แล้วแต่ว่าสิ่งใดเกิดก่อน ทั้งนี้ระยะเวลาที่พักยาในผู้ป่วยแต่ละรายขึ้นกับผลการประเมินความเสี่ยงเทียบกับประโยชน์ที่ได้รับ

อ้างอิงจาก:

(1) Diab DL, Watts NB. Use of drug holidays in women taking bisphosphonates. Menopause 2014;21:195-7; (2) Anagnostis P, Stevenson JC. Bisphosphonate drug holidays - when, why and for how long? Climacteric 2015;18(suppl 2):32-8; (3) Villa JC, Gianakos A, Lane JM. Bisphosphonate treatment in osteoporosis: optimal duration of therapy and the incorporation of a drug holiday. HSSJ 2016;12:66-73.