|
|
|
เคยสงสัยไหม ทำไมยาตัวเดียวกัน เวลาที่เพื่อนกินแล้วหาย ได้ผลดีมาก ๆ แต่พอคุณกินเองก็ไม่ได้รู้สึกดีขึ้นสักเท่าไหร่ หรือกรณีที่ร้ายแรงกว่านั้น ทำไมยาที่คนหลาย ๆ คนสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย แต่คนบางคนกลับใช้แล้วเกิดผลข้างเคียงหรืออาจเกิดแพ้ยา ผื่นขึ้นเต็มตัว ผิวลอก ผิวไหม้ ตาบอด หรือถึงขั้นเสียชีวิตก็มีอยู่ในข่าวบ่อยครั้ง คำตอบของคำถามเหล่านี้ไม่ได้อยู่ที่ตัวยาเพียงอย่างเดียว แต่อยู่ลึกลงไปในรหัสพันธุกรรมของแต่ละบุคคล หรือสิ่งที่เรียกว่า "ยีน" วันนี้เราจะมาทำความเข้าใจเรื่องนี้ผ่านการเปรียบเทียบเพื่อให้เข้าใจกันมากขึ้น
ลองจินตนาการว่าร่างกายของคนเราแต่ละคนเปรียบเสมือน "แม่กุญแจ" ที่สร้างขึ้นมาอย่างมีเอกลักษณ์เฉพาะตัว โดยมี "รูกุญแจ" ที่สลับซับซ้อนแตกต่างกันไป ซึ่งรูกุญแจเหล่านี้ก็คือ "ยีน (gene)" หรือพันธุกรรมของเรานั่นเอง ในขณะที่ "ยา" ที่เราใช้รักษาโรคก็เปรียบได้กับ "ลูกกุญแจ" ที่ออกแบบมาเพื่อไขกลไกในร่างกายให้กลับมาทำงานเป็นปกติ (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 ความสัมพันธ์ระหว่างพันธุกรรมและยาในเชิงเปรียบเทียบ (ภาพสร้างด้วยโปรแกรม Canva)
ในทางการแพทย์ปัจจุบัน เรามักใช้ "ลูกกุญแจมาตรฐาน" หรือยาตัวเดียวกันในความแรงเดียวกันสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ ซึ่งคล้ายกับการพยายามใช้ลูกกุญแจดอกเดียวไขแม่กุญแจทุกอัน ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจึงมีได้หลายแบบ
- ไขได้พอดี: ยาออกฤทธิ์ได้ผลดีตามที่คาดหวัง
- ไขพอได้ แต่หลวมไป: ยาออกฤทธิ์รุนแรงเกินไปจนเกิดผลข้างเคียง
- ไขพอได้ แต่ฝืดเกินไป: ยาออกฤทธิ์ได้ไม่เต็มที่ ทำให้การรักษาไม่ได้ผล
- ติดคารูกุญแจและทำลายแม่กุญแจ: ยาทำปฏิกิริยาที่ผิดปกติกับร่างกายจนเกิดการแพ้ยาอย่างรุนแรง
เภสัชพันธุศาสตร์ (pharmacogenomics) เป็นเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่เข้ามาแก้ปัญหานี้โดยทำหน้าที่เปรียบเสมือน "เครื่องส่องรูกุญแจ" ที่สามารถอ่านรหัสพันธุกรรมของคุณได้ก่อนที่จะเริ่มใช้ยา เพื่อให้แพทย์สามารถเลือกยา (ลูกกุญแจ) ที่ถูกต้องและน่าจะเหมาะสมกับคุณ (แม่กุญแจ) ที่สุด เครื่องส่องรูกุญแจนี้อาจบอกข้อมูลสำคัญได้ว่า
- ใช้ลูกกุญแจเบอร์ไหน?: ควรใช้ยาชนิดใดจึงจะเหมาะสม
- บิดลูกกุญแจแรงแค่ไหน?: ควรใช้ยาในขนาดเท่าใดจึงพอดี ไม่มากหรือน้อยเกินไป
- ลูกกุญแจดอกไหนที่ห้ามใช้?: ยาชนิดใดที่ยีนของคุณบ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการแพ้หรือผลข้างเคียงรุนแรง
สำหรับประเทศไทยในปัจจุบัน การจ่ายยาตามลักษณะของยีนแต่ละบุคคลเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นจริงแล้วในเชิงปฏิบัติ เนื่องจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้บรรจุสิทธิประโยชน์ให้ครอบคลุมการตรวจยีนบางรายการซึ่งมีการศึกษาทางเภสัชเศรษฐศาสตร์ (pharmacoeconomics) พบว่ามีความคุ้มค่า(1,2)เพื่อเป็นการป้องกันความทุกข์ทรมานที่อาจเกิดขึ้นและอาจรุนแรงจนเสียชีวิต ทำให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่หลายแห่งได้บรรจุให้ "การตรวจคัดกรองยีน" เป็นแนวปฏิบัติมาตรฐาน
การตรวจคัดกรองยีนก่อนเริ่มยาสามารถทำได้โดยเก็บเลือดหรือตัวอย่างเยื่อบุกระพุ้งแก้มของผู้ป่วยเพื่อนำไปสกัดสารพันธุกรรม จากนั้นจะนำไปตรวจยีนด้วยเทคนิคต่าง ๆ เช่น polymerase chain reactions, microarray หรือ sequencing ตามความเหมาะสมของคุณลักษณะของยีนที่ต้องการและความคุ้มค่า สำหรับโรงพยาบาลขนาดเล็กที่ไม่สามารถตรวจได้เองสามารถส่งตัวอย่างไปที่ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ ภายใต้กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งกระจายอยู่ทุกภูมิภาคทั่วประเทศไทย ซึ่งหลังจากทำการตรวจวิเคราะห์และแปลผลโดยนักพันธุศาสตร์เรียบร้อยแล้ว แพทย์ผู้ทำการรักษาจะประเมินเพื่อสั่งจ่ายยาที่เหมาะสมกับข้อมูลที่ได้รับพร้อมกับส่งต่อให้เภสัชกร กรณีมีแนวโน้มที่จะแพ้ยา เภสัชกรจะแนะนำการปฏิบัติตัวและออกบัตรแพ้ยาให้ผู้ป่วยเพื่อให้นำแสดงกับสถานพยาบาลต่าง ๆ เพื่อป้องกันการแพ้ยา
สำหรับยาที่ได้รับการครอบคลุมการตรวจโดย สปสช.(3)ในปัจจุบันประกอบไปด้วย (รูปที่ 2)
รูปที่ 2 คู่ยาและการตรวจยีนที่สามารถเบิกจ่ายได้จาก สปสช. (ภาพสร้างด้วยโปรแกรม Canva)
ซึ่งหากพบว่าผู้ป่วยรายใดมียีนแพ้ยาและจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาที่สัมพันธ์กับการแพ้ แพทย์อาจพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยาตัวอื่นที่มีความปลอดภัย ทำให้ทั้งผู้ป่วยและแพทย์ไม่ต้องเสี่ยงอันตรายจากการใช้ยาแบบลองผิดลองถูกเหมือนก่อน
นอกเหนือจากยาทั้ง 3 ที่ได้ครอบคลุมในชุดสิทธิประโยชน์ของ สปสช. แล้ว ยังมียาอีกมากที่สามารถตรวจยีนก่อนได้ แต่ผู้ใช้ยาจะต้องชำระค่าใช้จ่ายเอง โดยอาจแบ่งการตรวจออกอย่างง่าย ๆ ได้ 2 กลุ่ม คือ
1. การตรวจเพื่อทำนายการแพ้ยา: เป็นการตรวจเพื่อทำนายโอกาสในการแพ้ยาก่อนจะจ่ายยา หรือเพื่อพิจารณาหยุดยาก่อนเกิดอาการแพ้
1.1 Dapsone ยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาโรคเรื้อนซึ่งมีการใช้ยีน HLA-B*13:01 ในการทำนายการเกิด SCARs ก่อนใช้ยา(8)
1.2 Phenobarbital ยากันชักที่มีรายงานความเกี่ยวข้องกับการเกิด SCARs ในผู้ที่มียีน HLA-B*13:01(9)
1.3 นอกจาก carbamazepine ที่ได้กล่าวไปข้างต้นแล้ว HLA-B*15:02 ยังสามารถทำนายการเกิด SCARs สำหรับยาอื่น ๆ ได้แก่ lamotrigine(10), phenytoin(11), oxcarbazepine(12) และ cotrimoxazole(13) ได้อีกด้ว
2. การตรวจเพื่อทำนายระดับยาหรือประสิทธิภาพการรักษา: เป็นการตรวจยีนเพื่อดูความสามารถของแต่ละคนในการทำลาย การกำจัด หรือการออกฤทธิ์ของยา เพื่อให้การรักษาเกิดประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูงสุด
2.1 Clopidogrel ยาต้านเกร็ดเลือดที่ใช้ยีน CYP2C19 ทำนายประสิทธิผลและทำให้แพทย์สามารถเลือกใช้ยาอื่นทดแทนในผู้ที่อาจไม่ตอบสนองต่อยา clopidogrel(14)
2.2 Warfarin ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่มีระดับยาในเลือดซึ่งให้ผลการรักษาอย่างปลอดภัยค่อนข้างแคบ ปริมาณยาที่ให้ในแต่ละคนจึงมีความสำคัญเพราะหากให้ยามากเกินไปจะทำให้เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกหรือเลือดไหลไม่หยุด ในขณะที่การให้น้อยเกินไปก็อาจทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด จึงมีการใช้ยีน VKORC1 ทำนายการออกฤทธิ์ของยา(15)และ CYP2C9 ในการทำนายระดับยาในกระแสเลือดของผู้ป่วย(16)
2.3 Isoniazid หนึ่งในยาต้านวัณโรคสำคัญ หากใช้ในปริมาณที่มากเกินกว่าร่างกายจะกำจัดไหวอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงอย่างภาวะตับวายเฉียบพลัน (fulminant hepatic failure) ดังนั้นการให้ยาในปริมาณที่เหมาะสมจึงมีความสำคัญ โดยประเทศไทยกำลังพัฒนาแนวทางการตรวจยีน NAT2, CYP2E1 และ GSTs เพื่อทำนายโอกาสเกิดผลข้างเคียงและเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาวัณโรค(17,18)
ถึงจุดนี้หลาย ๆ ท่านอาจจะสงสัยว่าทำไมเราถึงไม่ใช้ยาที่มีความปลอดภัยเลยตั้งแต่แรกโดยไม่ต้องตรวจยีน คำตอบนั้นคงอยู่ที่คำว่า “ความคุ้มค่า” โดยความคุ้มค่าไม่ได้หมายถึงราคาที่ถูกเพียงอย่างเดียว แต่หมายถึงประสิทธิภาพที่ดีสมกับราคาด้วยเช่นกัน ยาหลาย ๆ ตัวที่กล่าวมาข้างต้นมีประสิทธิภาพในการรักษาที่ดีมากในราคาที่สมเหตุผล ทำให้เป็นทางเลือกแรกในการรักษาโรคต่าง ๆ เมื่อเทียบกับยาทางเลือกอื่นที่อาจมีราคาถูกแต่ประสิทธิภาพไม่ดี หรือประสิทธิภาพดีแต่ราคาแพง ดังนั้นการเลือกใช้ยานั้น ๆ ในผู้ที่สามารถใช้ได้และการเลี่ยงไม่ใช้ยานั้น ๆ ในผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายจึงเป็นทางออกที่เหมาะสมที่จะคงไว้ซึ่งความคุ้มค่าและความปลอดภัยของการใช้ยานั่นเอง
แน่นอนว่าผู้ที่ได้ประโยชน์สูงสุดคงหนีไม่พ้นผู้ป่วยหรือผู้ที่ต้องใช้ยาที่มีความเสี่ยง เพราะการตรวจยีนก่อนได้รับยาสามารถทำให้รู้ได้ว่าผู้ป่วยมี “โอกาส” ที่จะแพ้ยารุนแรงสูงหรือไม่ ทำให้สามารถพิจารณาเปลี่ยนหรือเริ่มยาที่ไม่เกิดอาการแพ้ต่อผู้ป่วยเฉพาะรายได้ก่อนที่จะจ่ายยาที่อาจทำให้เกิดอาการแพ้ หรือก่อนที่จะเกิดการแพ้จากยาที่ทานอยู่ ทั้งนี้พันธุกรรมของมนุษย์จะไม่มีวันเปลี่ยนแปลงไปตลอดอายุขัย ดังนั้นการตรวจยีนเพียงครั้งเดียว สามารถใช้ผลการตรวจนั้นได้ตลอดชีวิต หากมีการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคตว่ายีนนั้นมีความเกี่ยวข้องกับการแพ้ยาใด ผู้ป่วยก็สามารถนำผลนั้นมาใช้ได้อีกเรื่อย ๆ
ผู้ที่ได้รับประโยชน์รองลงมา คือ บุคลากรทางการแพทย์ เพราะการตรวจยีนก่อนได้รับยานั้นช่วยลดอัตราการเกิดการแพ้ยาและการพักรักษาตัวจากการแพ้ยาในโรงพยาบาล ซึ่งช่วยลดการทำงานของบุคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาลได้อย่างมาก อีกทั้งยังช่วยเพิ่มโอกาสในการรักษาสำเร็จและการใช้เวลารักษาที่น้อยลงทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของบุคลากรดีขึ้น
เภสัชพันธุศาสตร์กำลังเปลี่ยนโฉมหน้าของการใช้ยาจากเดิมที่เป็น "one size fits all" (ขนาดเดียวสำหรับทุกคน) และลองผิดลองถูกไปสู่ "การแพทย์เฉพาะบุคคล" ที่แม่นยำ ปลอดภัย และออกแบบมาเพื่อคุณคนเดียว คล้ายกับการมีช่างทำกุญแจส่วนตัวที่สร้างสรรค์ลูกกุญแจที่สมบูรณ์แบบสำหรับแม่กุญแจโดยเฉพาะ
1. Saokaew S, Tassaneeyakul W, Maenthaisong R, Chaiyakunapruk N. Cost-effectiveness analysis of HLA-B*5801 testing in preventing allopurinol-induced SJS/TEN in Thai population. PLoS One. 2014; 9(4):e94294.
2. Tiamkao S, Jitpimolmard J, Sawanyawisuth K, Jitpimolmard S. Cost minimization of HLA-B*1502 screening before prescribing carbamazepine in Thailand. Int J Clin Pharm. 2013; 35(4):608-12.
3. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการจ่ายตามรายการบริการ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2567 [อินเทอร์เน็ต]. กรุงเทพมหานคร, สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ; 2567 [เข้าถึงเมื่อ 15 ตุลาคม 2568]. เข้าถึงได้จาก: https://www.nhso.go.th/th/agency-th/2024-08-20-15-32-32/2024-08-20-15-36-13.
4. Tassaneeyakul W, Tiamkao S, Jantararoungtong T, Chen P, Lin SY, Chen WH, et al. Association between HLA-B*1502 and carbamazepine-induced severe cutaneous adverse drug reactions in a Thai population. Epilepsia. 2010; 51(5):926-30.
5. Tassaneeyakul W, Jantararoungtong T, Chen P, Lin PY, Tiamkao S, Khunarkornsiri U, et al. Strong association between HLA-B*5801 and allopurinol-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in a Thai population. Pharmacogenet Genomics. 2009; 19(9):704-9.
6. Martin MA, Klein TE, Dong BJ, Pirmohamed M, Haas DW, Kroetz DL. Clinical pharmacogenetics implementation consortium guidelines for HLA-B genotype and abacavir dosing. Clin Pharmacol Ther. 2012; 91(4):734-8.
7. Sousa-Pinto B, Pinto-Ramos J, Correia C, Gonçalves-Costa G, Gomes L, Gil-Mata S, et al. Pharmacogenetics of abacavir hypersensitivity: A systematic review and meta-analysis of the association with HLA-B*57:01. J Allergy Clin Immunol. 2015; 136(4):1092-4.e3.
8. Satapornpong P, Pratoomwun J, Rerknimitr P, Klaewsongkram J, Nakkam N, Rungrotmongkol T, et al. HLA-B*13 :01 Is a Predictive Marker of Dapsone-Induced Severe Cutaneous Adverse Reactions in Thai Patients. Front Immunol. 2021; 12:661135.
9. Sukasem C, Sririttha S, Chaichan C, Nakkrut T, Satapornpong P, Jaruthamsophon K, et al. Spectrum of cutaneous adverse reactions to aromatic antiepileptic drugs and human leukocyte antigen genotypes in Thai patients and meta-analysis. Pharmacogenomics J. 2021; 21(6):682-90.
10. Koomdee N, Pratoomwun J, Jantararoungtong T, Theeramoke V, Tassaneeyakul W, Klaewsongkram J, et al. Association of HLA-A and HLA-B Alleles with Lamotrigine-Induced Cutaneous Adverse Drug Reactions in the Thai Population. Front Pharmacol. 2017; 8:879.
11. Yampayon K, Sukasem C, Limwongse C, Chinvarun Y, Tempark T, Rerkpattanapipat T, et al. Influence of genetic and non-genetic factors on phenytoin-induced severe cutaneous adverse drug reactions. Eur J Clin Pharmacol. 2017; 73(7):855-65.
12. Phillips EJ, Sukasem C, Whirl-Carrillo M, Müller DJ, Dunnenberger HM, Chantratita W, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for HLA Genotype and Use of Carbamazepine and Oxcarbazepine: 2017 Update. Clin Pharmacol Ther. 2018; 103(4):574-81.
13. Sukasem C, Pratoomwun J, Satapornpong P, Klaewsongkram J, Rerkpattanapipat T, Rerknimitr P, et al. Genetic Association of Co-Trimoxazole-Induced Severe Cutaneous Adverse Reactions Is Phenotype-Specific: HLA Class I Genotypes and Haplotypes. Clin Pharmacol Ther. 2020; 108(5):1078-89.
14. Sukasem C, Tunthong R, Chamnanphon M, Santon S, Jantararoungtong T, Koomdee N, et al. CYP2C19 polymorphisms in the Thai population and the clinical response to clopidogrel in patients with atherothrombotic-risk factors. Pharmgenomics Pers Med. 2013; 6:85-91.
15. Sermsathanasawadi N, Sritongsathian C, Pongrattanaman N, Praditsuktavorn B, Hongku K, Wongwanit C, et al. The Influence of VKORC1 Polymorphisms on Warfarin Doses in Thai Patients with Deep Vein Thrombosis. J Med Assoc Thai. 2015; 98(6):549-54.
16. Sangviroon A, Panomvana D, Tassaneeyakul W, Namchaisiri J. Pharmacokinetic and pharmacodynamic variation associated with VKORC1 and CYP2C9 polymorphisms in Thai patients taking warfarin. Drug Metab Pharmacokinet. 2010; 25(6):531-8.
17. Chanhom N, Udomsinprasert W, Chaikledkaew U, Mahasirimongkol S, Wattanapokayakit S, Jittikoon J. GSTM1 and GSTT1 genetic polymorphisms and their association with antituberculosis drug-induced liver injury. Biomed Rep. 2020; 12(4):153-62.
18. Wattanapokayakit S, Mushiroda T, Yanai H, Wichukchinda N, Chuchottawon C, Nedsuwan S, et al. NAT2 slow acetylator associated with anti-tuberculosis drug-induced liver injury in Thai patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2016; 20(10):1364-9.
|
