Corticosteroids เป็นฮอร์โมนจากต่อมหมวกไตส่วนเปลือก (adrenal cortex) มีหลายชนิด ส่วนใหญ่จะหมายถึงกลุ่มที่ออกฤทธิ์เป็น glucocorticoids ในกรณีที่เป็นยาจะเป็นสารที่สังเคราะห์ขึ้น เช่น prednisone, prednisolone, methylprednisolone, triamcinolone, betamethasone, dexamethasone, beclomethasone, budesonide, clobetasol มีประโยชน์ทางการแพทย์มากมายโดยเฉพาะอย่างยิ่งนำมาใช้ลดการอักเสบและกดภูมิต้านทานในโรคต่างๆ อย่างไรก็ตาม แม้ยาในกลุ่มนี้จะมีประโยชน์ทางการแพทย์มากแต่อาการไม่พึงประสงค์มีมากด้วยเช่นเดียวกัน การใช้ยาต่อเนื่องเป็นเวลานานโดยเฉพาะเมื่อใช้ในขนาดสูงอาจเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่เรียกว่า Cushing’s syndrome ผู้ป่วยมีลักษณะ หน้ากลม (moon face) แก้มแดง คอมีหนอกยื่น (buffalo hump) พุงยื่น แขนขาเรียวลีบ ผิวบางและบางแห่งมีรอยแตก เช่น หน้าท้อง สิวขึ้น ขนตามตัวและหน้ามาก กล้ามเนื้ออ่อนแรง ล้า นอกจากนี้ยายังกดการทำงานของต่อมหมวกไต ซึ่งหากหยุดยาทันทีอาจทำให้ต่อมหมวกไตสร้างฮอร์โมนไม่เพียงพอจนเกิดภาวะ adrenal insufficiency อาการไม่พึงประสงค์เหล่านี้เกิดได้แม้เป็นยาที่ใช้เฉพาะที่หรือยาทาผิวหนังโดยเฉพาะเมื่อเป็นตำรับที่มีความแรง (potency) สูงและใช้ในขนาดสูงต่อเนื่องเป็นเวลานาน โดยเฉพาะเมื่อใช้กับผิวหนังที่บาง
การเปลี่ยนแปลง corticosteroids ในร่างกายจะอาศัยเอนไซม์ CYP3A เป็นหลักโดยเฉพาะ CYP3A4 ดังนั้นการใช้ corticosteroids ร่วมกับยาที่ยับยั้ง CYP3A (CYP3A inhibitors) ซึ่งรวมถึง HIV-treatment-boosting agents ด้วย เช่น ritonavir, cobicistat (ข้อมูลเกี่ยวกับ HIV-treatment-boosting agents ดูเพิ่มเติมเรื่อง “ยาต้าน HIV สูตรผสมร่วมกับยายับยั้ง CYP3A...ตำรับใหม่ออกวางจำหน่ายแล้ว” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 2 เดือน มีนาคม ปี 2558) จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด Cushing’s syndrome และภาวะกดการทำงานของต่อมหมวกไต ตัวอย่างยาในกลุ่ม CYP3A inhibitors ดูได้ในตาราง เมื่อเร็วๆ นี้ ในสหราชอาณาจักรได้มีการเผยแพร่ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ corticosteroids ในผู้ป่วย HIV ที่ได้รับ HIV-treatment-boosting agents เช่น ritonavir, cobicistat กับความเสี่ยงต่อการเกิด Cushing’s syndrome ภาวะกดการทำงานของต่อมหมวกไต และภาวะ adrenal insufficiency ซึ่ง corticosteroids ที่ใช้มีทั้งชนิดยาฉีด ยาสูดพ่นทางปาก ยาพ่นจมูก ยาหยอดตา ยาทาผิวหนัง องค์กรที่เกี่ยวข้องจึงให้เพิ่มคำเตือนในเรื่องความเสี่ยงดังกล่าวลงในเอกสารที่เป็นข้อมูลของผลิตภัณฑ์เหล่านี้ เช่น กรณีของ corticosteroids ให้เพิ่มคำเตือนว่าอาจเกิด systemic corticosteroid-related reactions หากใช้ร่วมกับ cobicistat โดยคำเตือนนี้ใช้กับ corticosteroids ทุกรูปแบบ ยกเว้นชนิดที่ใช้เฉพาะกับผิวหนังเท่านั้น (เนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ) เพิ่มคำเตือนสำหรับ triamcinolone ชนิดฉีดว่าอาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาหากใช้ร่วมกับ ritonavir และส่งผลทำนองเดียวกันกับที่กล่าวข้างต้นได้ และเพิ่มคำเตือนสำหรับ dexamethasone ที่เป็นยาตาและยาทาผิวหนังว่าอาจเกิด systemic corticosteroid-related reactions ได้หากใช้ร่วมกับ ritonavir (กรณียาฉีดและยารับประทานมีคำเตือนทำนองนี้อยู่แล้ว) และในเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ของ cobicistat ให้เน้นย้ำคำเตือนเกี่ยวกับเกิด systemic corticosteroid-related reactions หากใช้ร่วมกับ corticosteroids และเน้นให้ติดตามเฝ้าระวังในเรื่องนี้ด้วย หากเป็นไปได้ให้ใช้ยาอื่นที่มีความเสี่ยงดังกล่าวต่ำกว่ามาใช้ทดแทน เช่น beclomethasone ชนิดสูดพ่นและชนิดที่ให้ทางจมูก นอกจากนี้ยังมีข้อแนะนำบุคลากรทางการแพทย์ดังนี้
- แพทย์ผู้สั่งใช้ยาสเตียรอยด์ให้กับผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี (HIV) พึงระมัดระวังการใช้ corticosteroids ชนิดที่เมแทบอลิซึมต้องอาศัย CYP3A หากใช้ร่วมกับยาพวก HIV-treatment-boostings agent (เช่น ritonavir, cobicistat) อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์เนื่องจากมี corticosteroids ในร่างกายมาก
- แม้ว่าความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการได้รับยาเข้าสู่ภายในร่างกายจะเกิดได้ยากเมื่อใช้ corticosteroids ชนิดสูดพ่น ชนิดที่ให้ทางจมูก หรือชนิดฉีดเข้าข้อต่อ แต่ความเสี่ยงนี้ก็อาจเกิดขึ้นได้
- ไม่แนะนำให้ใช้ corticosteroids ชนิดที่เมแทบอลิซึมต้องอาศัย CYP3A ร่วมกับยาพวก HIV-treatment-boostings agent (เช่น ritonavir, cobicistat) เว้นแต่ประโยชน์ที่ได้รับจะมากกว่าความเสี่ยงและหากใช้จะต้องติดตามเฝ้าระวัง systemic corticosteroid-related adverse reactions เช่น Cushing’s syndrome, adrenal insufficiency
- หากมีความจำเป็นต้องใช้โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องใช้เป็นเวลานาน ควรพิจารณาใช้ beclomethasone ซึ่งยานี้พึ่งพาเอนไซม์ CYP3A ในการเปลี่ยนแปลงยาน้อยกว่า จึงเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการได้รับยาเข้าสู่ภายในร่างกายได้น้อยกว่า
อ้างอิงจาก:
(1) Cobicistat, ritonavir and coadministration with a steroid: risk of systemic corticosteroid adverse effects. Drug Safety Update volume 10 issue 5, December 2016: 1; (2) Marzolini C, Gibbons S, Khoo S, Back D. Cobicistat versus ritonavir boosting and differences in the drug-drug interaction profiles with co-medications. J Antimicrob Chemother 2016;71:1755-8.
