คนที่เกิดอาการติดเชื้อทั้งจาก TRICOMONAS VAGINALIS และ CANDIDA ในช่องคลอดเป็นเรื้อรัง ไม่ทราบว่ามีวิธีการรักษาให้หายขาดอย่างไรบ้างครั

คำตอบ

Vaginal trichomoniasis หรือ โรคพยาธิช่องคลอด เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดหนึ่งซึ่งเกิดจากเชื้อโปรโตซัวที่เรียกว่า Trichomonas vaginalis ยามาตรฐานที่ใช้ในการรักษา vaginal trichomoniasis คือ metronidazole โดยปกติการรักษาด้วย metronidazole ได้ผลค่อนข้างดี ประสิทธิภาพในการรักษามากกว่าหรือเท่ากับ 85% (1) ในกรณีที่เกิดการล้มเหลวในการรักษา หรือการกลับเป็นซ้ำบ่อยๆ จากการรักษาด้วย metronidazole ประเด็นที่จำเป็นต้องคำนึงถึง ได้แก่ การให้การรักษาคู่นอนหรือผู้ร่วมเพศสัมพันธ์ เนื่องจากโรคดังกล่าวเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ซึ่งการรักษาให้ได้ผลดี ควรให้การรักษาควบคู่ทั้งภรรยาและสามี โดยเฉพาะส่วนใหญ่เพศชายที่มีการติดเชื้อมักจะไม่ค่อยมีอาการหรืออาการแสดงน้อย ทำให้ไม่มาพบแพทย์ (2) รวมไม่ให้ความร่วมมือในการรักษาหรือ non-compliance ของผู้ป่วย ซึ่งอาจแก้ปัญหานี้ด้วยการให้ single dose regimen มากกว่า multiple dose regimen การใช้ยารูปแบบที่ไม่เหมาะสม เช่น การใช้ vaginal preparation ของ metronidazole รูปแบบครีมอย่างเดียวจะทำให้อัตราการหายลดลง (1) นอกจากนี้ผู้ที่เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์สามารถติดเชื้อได้หลายชนิดร่วมกันในเวลาเดียวกัน ดังนั้นผู้ที่ติดเชื้อ Trichomonas vaginalis จึงมีโอกาสติดเชื้ออื่นๆ ร่วมด้วย เช่น Neisseria gonorrhea, Chlamydia (3) การรักษาจึงต้องอาศัยการวินิจฉัยหาการติดเชื้อชนิดอื่นร่วมด้วย ยาที่ใช้รักษา vaginal trichomoniasis คือ ยาอย่างใดอย่างหนึ่งระหว่าง 1. metronidazole 2 g กินครั้งเดียว ก่อนนอน 2. tinidazole 2 g กินครั้งเดียว ก่อนนอน ทางเลือกอื่นในการกินยา metronidazole และ tinidazole คือ 1. metronidazole 400-500 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 7 วัน 2. tinidazole 500 mg กินวันละครั้ง ก่อนนอน นาน 5 วัน ในกรณีผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย การให้ยา metronidazole 2 g กินครั้งเดียวจะได้ผลน้อยกว่าการให้ยา metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน (4) ถึงแม้ว่า tinidazole จะมีการแพร่กระจายยาไปยังเนื้อเยื่อได้ดีกว่า metronidazole, ความเข้มข้นของยาที่พบที่ vaginal secretion ใกล้เคียงกับระดับยาในเลือด, minimum lethal concentration ของ tinidazole ต่อเชื้อ Trichomonas vaginalis จะต่ำกว่า metronidazole และสามารถฆ่าเชื้อที่ขนาดยาต่ำกว่า แต่ tinidazole ออกฤทธิ์ด้วยกลไกที่คล้ายคลึงกับ metronidazole ทำให้อาจเกิด cross resistance ของ Trichomonas vaginalis ระหว่าง metronidazole กับ tinidazole ได้ (1) Vaginal candidiasis หรือโรคเชื้อราช่องคลอด ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ Candida albicans ได้ถึงร้อยละ 80-92 และส่วนน้อยเกิดจากเชื้อสายพันธุ์อื่น เช่น Candida glabata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis (5) แนวทางการรักษา vaginal candidiasis (4) โดยทั่วไปคือ 1. fluconazole 150 mg กินครั้งเดียว หลังอาหาร 2. itraconazole 200 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 1 วัน 3. clotrimazole 100 mg สอดช่องคลอด ก่อนนอน นาน 7 วัน 4. clotrimazole 200 mg สอดช่องคลอด ก่อนนอน นาน 3 วัน 5. clotrimazole 500 mg สอดช่องคลอด ก่อนนอน นาน 1 วัน 6. ketoconazole 200 mg กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 5 วัน 7. ketoconazole 400 mg กินวันละครั้ง หลังอาหาร นาน 5 วัน 8. ไม่มีข้อมูลสนับสนุนเรื่องการรักษาคู่เพศสัมพันธ์กรณี vaginal candidiasis ในกรณีที่มีอาการอักเสบของช่องคลอดจากเชื้อราเกิดขึ้นบ่อย ๆ ตั้งแต่ 4 ครั้งต่อปีขึ้นไป จัดเป็นการอักเสบของช่องคลอดจากเชื้อราซ้ำซาก (recurrent vulvovaginal candidiasis) ซึ่งมีอุบัติการณ์พบได้ ร้อยละ 5-10 ส่วนสาเหตุจริงของการติดเชื้อซ้ำซากยังไม่เป็นที่ทราบชัดเจน การรักษาการอักเสบของช่องคลอดจากเชื้อราซ้ำซาก ค่อนข้างยาก ต้องใช้ยาควบคุมอาการระยะยาวและเมื่อหยุดยามีโอกาสกลับมาเป็นใหม่ได้อีก (5) ตามหลักฐานในปัจจุบัน ยาที่รักษาได้ผลได้แก่ 1. fluconazole โดยให้รับประทาน 100-150 มก. สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 6 เดือน (ถ้าเป็น acute episode ให้รับประทาน ครั้งเดียวเม็ดเดียว) 2. clotrimazole vaginal tablet สามารถใช้ 500 มก. เหน็บช่องคลอดสัปดาห์ละ 2 ครั้ง นาน 6 เดือน 3. itraconazole รับประทาน 200-400 มก. เดือนละ 1 ครั้ง นาน 6 เดือน 4. ketoconazole รับประทาน 100 มก. ทุกวัน นาน 6 เดือน หรือ400 มก. รับประทานหลังประจำเดือนหยุดจนครบ 5 วัน ต่อรอบเดือน นาน 6 รอบเดือน 5. การใช้ clotrimazole cream, miconazole cream หรือ ketoconazole cream ทาบริเวณรอบๆ ปากช่องคลอดที่คันร่วมด้วย จะช่วยลดอาการคันและทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น เนื่องจากการรักษาการเกิดอักเสบของช่องคลอดจากเชื้อราซ้ำซาก จำเป็นต้องรักษาเป็นระยะเวลานานและยาที่ใช้ก็มีรายงานอาการข้างเคียงที่ค่อนข้างอันตราย เช่น ปวดท้อง ตับอักเสบ หรือเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาได้ง่าย จึงแนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยไปรักษากับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือสถานพยาบาลที่มีศักยภาพในการติดตามผลการรักษาและอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้ Key words: vaginal trichomoniasis, vaginal candidiasis, recurrent, relapse, chronic, เชื้อราช่องคลอด, พยาธิช่องคลอด, เป็นซ้ำ, เรื้อรัง

Reference:
1. Cudmore SL, Delgaty KL, Hayward-McClelland SL, Petrin DP, Garber GE. Treatment of Infections Caused by Metronidazole-Resistant Trichomonas vaginalis. Clinical Microbiology reviews 2004; 17(4): 783-93.
2. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR. 2010 Dec 17;59(RR-12):44-60.
3. Ginocchio CC, Chapin K, Smith JS, Aslanzadeh J, Snook J, Hill S, et al. Prevalence of Trichomonas vaginalis and coinfection with Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in the united states as determined by the aptima Trichomonas vaginalis nucleic acid amplification assay. J. Clin. Microbiol. 2012;50(8):2601-8.
4. อังคณา เจริญวัฒนาโชคชัย. แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 2553.
5. Buppasiri P. Recurrent Vulvovaginal Candidiasis. Srinagarind Med J 2006; 21(3): 246-8.

Keywords:
-