1.LFT cut off ที่ไม่ควรใช้ paracetamol คือเท่าใด และ dose ที่ควรใช้ในระดับ LFT ค่าต่าง ๆ มีระบุหรือไม่ เนื่องจากแพทย์หลายท่านกังวลไม่กล้าให้ยาลดไข้ใน คนไข้ dengue ที่มี live enzyme ขึ้น หรือแม้กระทั่งคนไข้ cholestasis jaundice of sepsis ซึ่งเคยถามแพทย์ GI หลายท่านแล้วว่าให้ได้ แต่ก็ยังมีแพทย์บางส่วนไม่กล้าสั่งใช้ 2.แต่จริง ๆ จาก งานวิจัยหลังๆพบว่า การให้ยาลดไข้ไม่ได้ช่วยลด mortality แต่เพื่อความสบายกายของคนไข้ และความสบายใจของญาติ [https://www.idsociety.org/practice-guideline/new-fever-in-critically-ill-patients/] จึงสงสัยว่าเรายังต้อง value การลดไข้หรือไม่ ถ้าไม่value ที่จะลดก็คิดว่าจะไม่ต้องกังวลเรื่อง LFT ครับ

คำตอบ

จากหลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบัน ยังไม่พบการระบุค่าการตรวจการทำงานของตับ (liver function tests; LFTs) ได้แก่ alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST) และ bilirubin ที่ใช้เป็นเกณฑ์ห้ามใช้ paracetamol โดยตรง ข้อมูลจากงานวิจัยด้านเภสัชจลนศาสตร์พบว่า แม้การกำจัด paracetamol อาจช้าลงเล็กน้อยในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรัง แต่ไม่พบการสะสมของยา และไม่พบการเพิ่มการเกิดสารพิษต่อตับจากการได้รับเปลี่ยนแปลง paracetamol ในร่างกาย (N-acetyl-p-benzoquinone imine; NAPQI) ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะตับวาย รวมถึงในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังหรือผู้ป่วยตับแข็งพบว่าค่า LFTs ที่สูงไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงพิษต่อตับจาก paracetamol เสมอไป ดังนั้นระดับ LFTs จึงไม่ใช่ตัวชี้วัดที่เหมาะสมในการตัดสินใจงดหรือปรับขนาดยา และการปรับขนาดยา paracetamol ควรพิจารณาจากบริบททางคลินิกและความเสี่ยงพิษต่อตับที่จะเพิ่มขึ้นในสถานการณ์เฉพาะ เช่น ภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน ภาวะทุพโภชนาการ การอดอาหาร น้ำหนักตัวน้อย หรือการดื่มแอลกอฮอล์อย่างหนัก ซึ่งปัจจัยเหล่านี้สัมพันธ์กับการลดลงของ hepatic glutathione มากกว่าค่า LFTs เนื่องจากการกำจัด NAPQI จำเป็นต้องอาศัย glutathione ส่วนในด้านการจัดการไข้ หลักฐานจากการศึกษาพบว่า paracetamol สามารถลดอุณหภูมิร่างกายได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ไม่ส่งผลต่ออัตราการเสียชีวิต ระยะเวลานอน ICU หรือผลลัพธ์ทางคลินิกที่สำคัญอื่น ๆ การลดไข้จึงมีความสำคัญในแง่ของการเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย โดยเฉพาะในผู้ที่มีค่า LFTs สูง ซึ่งมีข้อจำกัดในการใช้ยากลุ่ม NSAIDs หรือยาลดไข้ชนิดอื่น ดังนั้นการตัดสินใจในการใช้ paracetamol เพื่อลดไข้ควรพิจารณาภาพรวมทางคลินิกของผู้ป่วย และพิจารณาเปรียบเทียบประโยชน์และความเสี่ยงเป็นรายบุคคล มากกว่าการอ้างอิงจากค่า LFTs เพียงอย่างเดียว

Reference:
1. Hayward KL, Powell EE, Irvine KM, et al. Can paracetamol (acetaminophen) be administered to patients with liver impairment? Br J Clin Pharmacol. 2016;81(2):210-22.
2. Dallimore J, Ebmeier S, Thayabaran D, et al. Effect of active temperature management on mortality in intensive care unit patients. Crit Care Resusc. 2018 ;20(2):150-163.
3. Sakkat A, Alquraini M, Aljazeeri J, et al. Temperature control in critically ill patients with fever: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2021;61:89-95.

Keywords:
paracetamol, การทำงานของตับ, ลดไข้