Valproate กับการห้ามใช้ในผู้ที่มีโอกาสตั้งครรภ์

Valproate (valproic acid) เป็นยากันชัก (anticonvulsant) นอกจากใช้รักษาโรคลมชัก (epilepsy) แล้ว ยังใช้รักษาโรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar disorder) และบางประเทศยังใช้ป้องกันอาการของโรคไมเกรน (migraine) อีกด้วย ยานี้ทำให้ทารกในครรภ์พิการได้ มารดาที่ใช้ valproate ขณะตั้งครรภ์มีความเสี่ยงที่จะให้กำเนิดทารกที่มีลักษณะภายนอกพิการได้ราว 10 คนใน 100 คน (เทียบกับความพิการที่พบทั่วไปได้ 2 หรือ 3 คนใน 100 คน) และทารกที่มีความพิการทางระบบประสาทได้ราว 30-40 คนใน 100 คน

ในหลายประเทศได้มีคำเตือนเกี่ยวกับการใช้ valproate มาเป็นระยะๆ ตั้งแต่ปี 2557 โดยเริ่มตั้งแต่มีคำเตือนถึงความเสี่ยงต่อการเกิดความพิการของทารกหลังคลอด (ดูข้อมูลได้ในเรื่อง “Valproic acid ไม่ปลอดภัยในหญิงมีครรภ์” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 3 เดือน ธันวาคม ปี 2557 ได้ที่ https://pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_full.php?id=1254) และการเพิ่มมาตรการจำกัดการใช้ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ (ดูข้อมูลได้ในเรื่อง “Valproate…เพิ่มมาตรการจำกัดการใช้ในสตรีวัยเจริญพันธุ์” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 4 เดือน เมษายน ปี 2560 ได้ที่ https://pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_full.php?id=1397) อย่างไรก็ตาม ในบางประเทศพบว่าที่ผ่านมามาตรการต่างๆ ประสบผลสำเร็จน้อย สตรีที่ตั้งครรภ์ยังคงได้รับยา valproate อีกทั้งสตรีเหล่านี้หลายรายไม่ได้รับข้อมูลที่เพียงพอเกี่ยวกับผลกระทบของยาต่อทารกในครรภ์ก่อนการตัดสินใจที่จะตั้งครรภ์ ทำให้เมื่อเร็วๆ นี้ ในสหราชอาณาจักร โดยหน่วยงาน Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) ได้วางมาตรการเกี่ยวกับการห้ามใช้ valproate ในหญิงมีครรภ์รวมถึงผู้ที่เสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ โดยดำเนินการคล้ายกับกรณีของยาอื่นที่มีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้เกิดทารกพิการ เช่น thalidomide, isotretinoin โดยมีสาระสำคัญดังนี้

- ห้ามใช้ valproate ในหญิงมีครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีที่ใช้รักษาโรคอารมณ์สองขั้ว ส่วนกรณีโรคลมชักห้ามใช้เช่นกัน เว้นแต่ว่าการเปลี่ยนยาในช่วงตั้งครรภ์อาจไม่เหมาะสมหรือไม่อาจทำได้ ในรายเหล่านี้ควรให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงของยาที่อาจมีผลต่อทารกในครรภ์ พร้อมทั้งให้มีการลงนามในแบบฟอร์มที่กำหนด (Risk Acknowledgement Form)

- ห้ามใช้ valproate ในผู้ที่เสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ เว้นแต่ว่าไม่มีการรักษาอื่นที่ได้ผลหรือทนต่อยาอื่นไม่ได้ ทั้งนี้ให้อยู่ดุลยพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และต้องเข้าสู่ระบบ “Pregnancy Prevention Programme” เพื่อให้แน่ใจว่าสตรีเหล่านั้นทุกรายได้รับข้อมูลและมีความเข้าใจถึงความเสี่ยงของยาต่อการตั้งครรภ์ ทั้งนี้ผู้ป่วย (หรือผู้อื่น แล้วแต่กรณี) ต้องลงนามในแบบฟอร์ม (Risk Acknowledgement Form) และต้องได้รับการคุมกำเนิดชนิดที่มีประสิทธิภาพสูง นอกจากนี้ยังต้องพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

- กรณีผลิตภัณฑ์ ให้มีการแก้ไขโดยบนกล่องบรรจุผลิตภัณฑ์ valproate ต้องมีสัญลักษณ์เป็นรูปผู้หญิงตั้งครรภ์ในวงกลมสีแดงที่มีเส้นคาดขวาง สัญลักษณ์ดังกล่าวต้องเห็นได้อย่างชัดเจน (ในสหราชอาณาจักรจะเริ่มในเดือนกันยายนปีนี้) นอกจากนี้ยังกำหนดให้ลดขนาดบรรจุเพื่อให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ทุกเดือน

- เภสัชกรควรจ่าย valproate ที่บรรจุในกล่องเดิมให้กับผู้ป่วยสตรี เพื่อมั่นใจว่าผู้ป่วยสามารถเห็นสัญลักษณ์และรับรู้ข้อมูลได้ตลอดเวลา หากจำเป็นต้องแกะกล่องออกหรือไม่มีสัญลักษณ์บนกล่อง ต้องเพิ่มคำเตือนติดไว้ นอกจากนี้เภสัชกรควรส่งมอบบัตรผู้ป่วย (patient card) ที่มีข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงของยาอยู่ด้วย (ในสหราชอาณาจักรกำหนดไว้ว่า ในเดือนธันวาคมปีนี้กล่องบรรจุผลิตภัณฑ์รุ่นใหม่จะมีบัตรผู้ป่วยชนิดแกะออกได้ติดมาด้วย)

- หากมีอาการไม่พึงประสงค์ใดๆ ที่สงสัยว่าจะเกิดจากการใช้ valproate รวมถึงอาการไม่พึงประสงค์ต่อการตั้งครรภ์ ให้รายงานไปยังหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา

นอกจากนี้ NICE guidelines จะมีการปรับปรุงแนวทางการใช้ valproate ให้สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงข้างต้น

อ้างอิงจาก

(1) Valproate medicines (Epilim, Depakote): contraindicated in women and girls of childbearing potential unless conditions of Pregnancy Prevention Programme are met. Drug Safety Update volume 11 issue 9; April 2018: 1; (2) European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. 23 March 2018, EMA/145600/2018; (3) Sisodiya SM, Epilepsy Advisory Group for the Association of British Neurologists. Valproate and childbearing potential: new regulations (editorial). Pract Neurol 2018, doi:10.1136/practneurol-2018-001955.