Warfarin (ยาวาร์ฟาริน) กับโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ

การมีลิ่มเลือดในหลอดเลือดอาจขัดขวางการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ โดยเฉพาะหัวใจและสมอง จนทำให้ขาดเลือดและส่งผลให้เกิดความพิการหรือเสียชีวิตตามมา โดยหนึ่งในความเสี่ยงสำคัญของการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด คือ โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrythmia) บทความนี้จึงนำเสนอบทบาทของ warfarin (ยาวาร์ฟาริน) ในการป้องกันและรักษาการเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดจากโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเฉพาะชนิดที่เรียกว่า “หัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation)”¹

Warfarin คืออะไร?

Warfarin เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน มีชื่อการค้าหลากหลาย เช่น Orfarin และ Maforan มีลักษณะเม็ดยา (ทั้งสีและรูปทรง) แตกต่างกัน (รูปที่ 1) ยานี้ช่วยยับยั้งการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด อย่างไรก็ตามขนาดยาที่ใช้ในผู้ป่วยแต่ละคนไม่เหมือนกัน เนื่องจากมีปัจจัยหลายอย่างที่สามารถรบกวนการออกฤทธิ์ของยานี้ ดังนั้นการใช้ warfarin ให้มีประสิทธิภาพและความปลอดภัย แพทย์จะเจาะเลือดติดตามค่าการทำงานของเลือดที่ชื่อว่า “ไอ เอ็น อาร์ (INR)” ทั้งนี้แต่ละโรคที่จำเป็นต้องใช้ warfarin จะมีการกำหนดค่า INR ที่เหมาะสม โดยหากตรวจพบว่าค่า INR ต่ำกว่าเกณฑ์แสดงว่า warfarin ออกฤทธิ์ได้ไม่เพียงพอ แต่หากค่า INR สูงกว่าเกณฑ์บ่งบอกว่ายาออกฤทธิ์มากกว่าปกติจนมีโอกาสทำให้เกิดเลือดออกได้ง่าย²

รูปที่ 1 ตัวอย่างยาวาร์ฟารินที่มีในประเทศไทย^3,4

หัวใจเต้นผิดจังหวะ...ทำไมต้องใช้ warfarin?⁵

โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วอาจส่งผลให้การไหลของเลือดภายในหัวใจผิดปกติจนเกิดการคั่งค้างของเลือดภายในห้องหัวใจแล้วทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย เมื่อลิ่มเลือดเหล่านั้นหลุดลอยออกจากหัวใจแล้วไปอุดตันตามหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ โดยเฉพาะหลอดเลือดในสมอง สามารถนำมาซึ่งภาวะสมองขาดเลือดหรือเรียกว่า “สโตรก (ischemic stroke)” ดังนั้น warfarin จึงมีบทบาทในการป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว ซึ่งช่วยลดโอกาสการเกิดสโตรก (รูปที่ 2) รวมทั้งการเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย ทั้งนี้เมื่อใช้ warfarin ในโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว แพทย์จะควบคุมค่า INR ให้อยู่ระหว่าง 2.0-3.0 ซึ่งเป็นค่าที่มีความสำคัญและแนะนำให้ผู้ป่วยจดจำ

รูปที่ 2 การออกฤทธิ์ของวาร์ฟารินและการป้องกันการเกิดสโตรก

ปฏิบัติตัวอย่างไรให้ใช้ warfarin ได้ปลอดภัยที่สุด?

ผู้ป่วยโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วมักต้องรับประทาน warfarin อย่างต่อเนื่อง (อาจต้องรับประทานยาตลอดชีวิต) ดังนั้นการปฏิบัติตัวอย่างเหมาะสมจะทำให้ใช้ warfarin ได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยสูงสุด โดยแนะนำให้ปฏิบัติดังนี้

1. ดูฉลากยาทุกครั้งก่อนรับประทานยา เนื่องจากจะมีการปรับขนาดยาและวิธีการรับประทาน warfarin ให้เหมาะสมตามค่า INR ทำให้บางครั้งที่ผู้ป่วยไปรับยาที่โรงพยาบาลพบว่าแพทย์มีการเปลี่ยนวิธีรับประทานซึ่งแตกต่างไปจากเดิม เช่น ไม่ได้รับประทานยาทุกวัน หรือในแต่ละวันรับประทานยาจำนวนเม็ดไม่เท่ากัน เป็นต้น บ่อยครั้งจึงทำให้ผู้ป่วยสับสนเกี่ยวกับวิธีการใช้ยา ดังนั้นก่อนรับประทานควรอ่านฉลากยาบนซองบรรจุยาให้แน่ใจ และห้ามเพิ่มหรือลดขนาดยาเอง

2. กรณีลืมรับประทานยา ส่วนใหญ่จะแนะนำให้รับประทาน warfarin ในช่วงเวลาใกล้เคียงกันในแต่ละวัน เนื่องจากทำให้ผู้ป่วยเคยชินกับเวลาเดิม ลดโอกาสลืมรับประทานยา แต่หากลืมรับประทานยาแนะนำให้ปฏิบัติดังต่อไปนี้

2.1 กรณีลืมรับประทานยาไม่เกิน 12 ชั่วโมงของเวลาที่รับประทานยาปกติ ให้รับประทาน warfarin ทันทีที่นึกได้ เช่น หากปกติรับประทานยา 20.00 น. แต่ลืม แล้วนึกขึ้นได้ตอน 05.00 น. ของวันถัดไป (ผ่านมา 9 ชั่วโมง) ให้รับประทาน warfarin ทันที

2.2 กรณีลืมรับประทานยาเกิน 12 ชั่วโมงของเวลาที่รับประทานยาปกติ ให้ข้ามมื้อนั้นไป และรอรับประทานของมื้อถัดไป โดยไม่จำเป็นต้องเพิ่มขนาดยา และควรจดบันทึกเพื่อแจ้งแพทย์หรือเภสัชกรว่ามีการลืมรับประทานยา เพื่อประโยชน์ในการตรวจของแพทย์ครั้งถัดไป เช่น หากปกติรับประทานยา 20.00 น. แต่ลืม แล้วนึกขึ้นได้ตอน 12.00 น.ของวันถัดไป (ผ่านมา 16 ชั่วโมง) ให้รอรับประทานยาตอน 20.00 น. ของวันนั้นตามขนาดยาปกติ พร้อมจดบันทึก

3. สังเกตอาการผิดปกติ ผู้ป่วยที่รับประทาน warfarin เสี่ยงต่อการมีเลือดออกได้ง่าย อีกทั้งเลือดจะหยุดไหลได้ช้ากว่าปกติ ในบางรายอาจเกิดเลือดออกเล็กน้อย เช่น เลือดออกตามไรฟันขณะแปรงฟัน เกิดจ้ำเลือดใต้ผิวหนังโดยไม่แพร่กระจาย อย่างไรก็ตามผู้ป่วยควรสังเกตอาการเป็นประจำ และควรรีบไปโรงพยาบาลทันทีหากมีอาการดังต่อไปนี้

3.1 อาการเลือดออกผิดปกติ เช่น ถ่ายอุจจาระสีดำ (คล้ายยางมะตอย) อาเจียนเป็นเลือด มีจ้ำเลือดใต้ผิวหนังและขยายตัวมากขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ ปัสสาวะสีแดงหรือสีคล้ายสนิม เลือดประจำเดือนปริมาณมากกว่าปกติ ซึ่งอาการเหล่านี้บ่งบอกว่าอาจเกิดอาการข้างเคียงที่รุนแรงจาก warfarin

3.2 อาการลิ่มเลือดอุดตัน เช่น อ่อนแรงครึ่งซีก ปากเบี้ยว หน้าเบี้ยว พูดไม่ชัด ซึ่งบ่งบอกว่า warfarin ที่ใช้อยู่อาจไม่ได้ผลในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด

ต้องระวังอะไรบ้างเมื่อรับประทาน warfarin?^6-10

1. กิจกรรมที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุหรือเกิดบาดแผล เนื่องจาก warfarin ทำให้การแข็งตัวของเลือดช้าลง ดังนั้นหากเกิดอุบัติเหตุหรือบาดแผล อาจทำให้มีเลือดออกมาก จึงควรระมัดระวังหรือหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่เสี่ยงต่อการบาดเจ็บ

2. การรับประทานอาหารที่มีวิตามินเคสูง เนื่องจากวิตามินเคต้านการออกฤทธิ์ของ warfarin อาหารที่พบวิตามินเคสูง เช่น กลุ่มผักใบสีเขียว ตำลึง กวางตุ้ง ชะพลู กระถิน คะน้า ผักบุ้ง เครื่องในสัตว์ เป็นต้น อย่างไรก็ตามไม่จำเป็นต้องงดอาหารเหล่านี้ เพียงแต่รับประทานให้ใกล้เคียงกันหรือเท่ากันในแต่ละวัน ไม่มากหรือน้อยเกินไปกว่าที่รับประทานเป็นปกติ

3. ยาและผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร สามารถรบกวนฤทธิ์ของ warfarin ได้ (ตารางที่ 1) โดยอาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยามากขึ้น หรือไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้ ดังนั้นหากได้รับยาชนิดใหม่จากแพทย์ หรือซื้อยาใช้เองจากร้านยา ควรแจ้งแพทย์และเภสัชกรทุกครั้งว่าตนเองกำลังรับประทาน warfarin

ตารางที่ 1 ตัวอย่างยาที่เพิ่มหรือลดฤทธิ์ของ warfarin^ุ6

4. แอลกอฮอล์และบุหรี่ ควรหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่ เนื่องจากมีผลรบกวนการออกฤทธิ์ของ warfarin

5. การตั้งครรภ์ เนื่องจาก warfarin มีผลทำให้ทารกในครรภ์ผิดปกติ จึงควรหลีกเลี่ยงในระหว่างตั้งครรภ์ หากวางแผนมีบุตร แนะนำให้แจ้งแพทย์หรือเภสัชกรเพื่อปรับเปลี่ยนวิธีการรักษาและเลือกใช้ยาอื่นที่เหมาะสมต่อไป

บทสรุป

ผู้ป่วยโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วมักได้รับ warfarin เพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในอนาคต อย่างไรก็ตามผู้ป่วยอาจเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา เช่น อาการเลือดออกผิดปกติ ซึ่งการปฏิบัติตัวอย่างเหมาะสมในช่วงรับประทานยานั้นเป็นสิ่งสำคัญที่จะทำให้ได้รับประโยชน์จากยามากที่สุด รวมทั้งปลอดภัยจากอาการไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ นอกจากนี้หากผู้ป่วยมีข้อสงสัยเกี่ยวกับยา ท่านสามารถสอบถามเบื้องต้นจากเภสัชกรร้านยาใกล้บ้าน ซึ่งเป็นบุคลากรสาธารณสุขที่ใกล้ชิดชุมชนและสามารถช่วยให้คำแนะนำได้อย่างรวดเร็ว

เอกสารอ้างอิง

1. Alshehri AM. Stroke in atrial fibrillation: Review of risk stratification and preventive therapy. J Family Community Med. 2019; 26(2):92-97.
2. Kuruvilla M, Gurk-Turner C. A review of warfarin dosing and monitoring. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2001; 14(3):305-306.
3. MIMS Online Thailand. Orfarin [internet]. 2024. Available from: https://www.mims.com/ thailand/drug/info/orfarin?type=full.
4. โรงพยาบาลแมคคอร์มิค. ความรู้สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับยา warfarin [ภาพบนอินเตอร์เน็ต]. เชียงใหม่; 2017 [เข้าถึงเมื่อ 4 มีนาคม 2567] เข้าถึงได้จาก https://www.mccormickhospital.com.
5. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021; 42(5):373-498.
6. Juurlink DN. Drug interactions with warfarin: what clinicians need to know. CMAJ. 2007; 177(4):369-371.
7. Noureldin M, PharmD Department of Pharmacy Practice Purdue University College of Pharmacy West Lafayette, Indiana Jane Krause, et al. Drug-alcohol interactions: A review of three therapeutic classes. Uspharmacist.com. Published November 17, 2010. Accessed March 4, 2024. https://www.uspharmacist.com/article/drug-alcohol-interactions-a-review-of-three-therapeutic-classes.
8. สุวดี แซ่เฮง, โสวรส โรจน์สุธี. การหาปริมาณวิตามินเคในผักพื้นบ้าน [ปริญญานิพนธ์เภสัชศาสตรบัณฑิต]. กรุงเทพมหานคร: คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล; 2550.
9. Chan KY, Gilbert-Barness E, Tiller G. Warfarin embryopathy. Pediatr Pathol Mol Med. 2003; 22(4):277-283.
10. Raghav S, Reutens D. Neurological sequelae of intrauterine warfarin exposure. J Clin Neurosci. 2007; 14(2):99-103.