ยาหลายอย่างมีความเสี่ยงที่จะทำให้ทารกในครรภ์พิการรุนแรงจึงห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ ผู้ที่มีโอกาสตั้งครรภ์ได้หากจะใช้ยาต้องมีการคุมกำเนิดด้วยวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง และหากยานั้นมีผลต่อยีนหรือถูกขับออกมาทางน้ำอสุจิได้ผู้ชายที่ใช้ยาต้องมีการป้องกันทุกครั้งเมื่อมีเพศสัมพันธ์กับผู้ที่มีโอกาสตั้งครรภ์ได้ การใช้ยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์ไม่ว่าผู้ใช้จะเป็นผู้หญิงหรือผู้ชายต้องปฏิบัติตามข้อแนะนำอย่างเคร่งครัดทั้งในเรื่องการคุมกำเนิดและเรื่องอื่นที่เกี่ยวข้อง ในบทความนี้ให้ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับพัฒนาการของทารกในครรภ์, อายุครรภ์ที่ทารกมีความเสี่ยงต่อความพิการอย่างรุนแรงจากยา, ตัวอย่างยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์, ข้อปฏิบัติในการใช้ยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์ และข้อแนะนำเมื่อต้องใช้ยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์
พัฒนาการของทารกในครรภ์
ภายหลังการปฏิสนธิ (การปฏิสนธิ หมายถึงการที่ตัวอสุจิผสมกับไข่ซึ่งเป็นการเริ่มต้นของการตั้งครรภ์) ไข่ที่ผสมแล้วจะมีการแบ่งตัวเจริญขึ้นเรื่อย ๆ พร้อมทั้งเคลื่อนตัวสู่ภายในมดลูกในช่วงเวลาที่มดลูกมีความพร้อมที่จะรับการฝังตัวของตัวอ่อนหรือเอ็มบริโอ (embryo) ซึ่งการฝังตัวเกิดสมบูรณ์ปลายสัปดาห์ที่ 2 หลังการปฏิสนธิ จากนั้นตัวอ่อนจะเจริญและมีการสร้างอวัยวะต่าง ๆ ทั้งอวัยวะภายนอกและอวัยวะภายใน ตั้งแต่ระบบประสาท, หัวใจ, แขน, ขา, หู, ตา, เพดานปาก, ฟัน, อวัยวะเพศภายนอก เป็นต้น (รูปที่ 1) โดยใช้เวลาตลอดช่วงไตรมาสที่ 1 (สามเดือนแรกของการตั้งครรภ์) ต่อจากนั้นอวัยวะที่สร้างแล้วจะมีพัฒนาการขึ้นเรื่อย ๆ ทั้งขนาดและการทำหน้าที่ จนเป็นทารกที่มีความสมบูรณ์ทั้งลักษณะของอวัยวะและการทำหน้าที่ของอวัยวะ เพื่อพร้อมที่จะเจริญเติบโตและมีพัฒนาการต่อไปหลังการคลอด จะเห็นได้ว่าทุกช่วงอายุครรภ์มีความสำคัญต่อทารกในครรภ์ ด้วยเหตุนี้หากมีสิ่งใดที่รบกวนต่อพัฒนาการของตัวอ่อนและการเจริญของทารกในครรภ์ เช่น การสัมผัสยาผ่านทางมารดาจึงเสี่ยงต่ออันตรายที่จะเกิดกับทารกในครรภ์ในลักษณะที่แตกต่างกันตามอายุครรภ์
อายุครรภ์ที่ทารกมีความเสี่ยงต่อความพิการอย่างรุนแรงจากยา
พัฒนาการของตัวอ่อนและการเจริญของทารกในครรภ์เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องจนเป็นทารกในครรภ์ที่สมบูรณ์ ทุกช่วงอายุครรภ์ล้วนมีความสำคัญ หากพิจารณาในด้านผลกระทบที่ทำให้ทารกเกิดความพิการอย่างรุนแรง (แถบสีส้มเข้มในรูปที่ 1) จะเห็นได้ว่าไตรมาสที่ 1 (สามเดือนแรกหรือช่วงเริ่มตั้งครรภ์จนถึงอายุครรภ์ราว 12 สัปดาห์) มีความสำคัญมากเนื่องจากเป็นช่วงที่มีการสร้างอวัยวะต่าง ๆ ของทารกในครรภ์ ยาหลายอย่างมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้ทารกในครรภ์พิการรุนแรง ส่วนความพิการจะเกิดกับอวัยวะใดนั้นขึ้นกับชนิดของยาและปริมาณที่ได้รับ ส่วนผลกระทบที่เกิดช่วงไตรมาสที่ 2 (เดือนที่ 4-6 ของการตั้งครรภ์) แม้ว่าจะมีผลน้อยต่อการสร้างอวัยวะจนอาจไม่ปรากฏความพิการที่ชัดเจนแต่อาจกระทบต่อความสมบูรณ์และการทำหน้าที่ของอวัยวะที่สร้างแล้วนั้น (แถบสีส้มอ่อนในรูปที่ 1) ส่วนผลกระทบที่เกิดช่วงไตรมาสที่ 3 หรือไตรมาสสุดท้าย (เดือนที่ 7-9 ของการตั้งครรภ์) อาจส่งผลต่อความสมบูรณ์ในการทำหน้าที่ของอวัยวะต่าง ๆ ของทารกในครรภ์ได้เช่นกัน
ยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์
ยาหลายอย่างมีความเสี่ยงที่จะทำให้ทารกในครรภ์พิการรุนแรง ตัวอย่างยาที่จะกล่าวถึงมีดังนี้
- ทาลิโดไมด์ (thalidomide) เป็นยาตัวแรกที่มีการรายงานว่าทำให้ทารกในครรภ์พิการรุนแรง ในอดีตยานี้ใช้บรรเทาอาการคลื่นไส้และอาเจียนในหญิงมีครรภ์ในช่วงปี ค.ศ. 1957-1961 จนพบว่าทำให้ทารกที่คลอดออกมามีแขนและขากุด และอวัยวะหลายระบบทำงานผิดปกติ (รูปที่ 2) จึงเลิกใช้ แต่ด้วยเหตุที่ยานี้มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาหลายอย่าง โดยเฉพาะฤทธิ์ที่เกี่ยวข้องกับการปรับลดภูมิคุ้มกันที่ทำงานมากเกิน, ฤทธิ์ต้านการอักเสบ และอาจมีฤทธิ์ต้านการเจริญของเซลล์มะเร็งบางชนิด จึงนำมาใช้อีกครั้งเมื่อราวปี ค.ศ. 1998 เพื่อรักษาโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน เช่น โรคมัลติเพิลสเคอโรสีสหรือโรคเอ็มเอส (multiple sclerosis หรือ MS), โรคที่เกิดจากสิ่งที่ปลูกถ่ายใหม่ต่อต้านร่างกายผู้รับ (graft-versus-host disease) และโรคเรื้อนระยะที่มีอาการทางผิวหนังที่ซับซ้อน (erythema nodosum leprosum)
- ยากดภูมิคุ้มกัน นอกเหนือจากยาทาลิโดไมด์ที่กล่าวข้างต้นแล้วยังมียากดภูมิคุ้มกันอีกมากมายที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์ เช่น เมโทเทรกเซต (methotrexate), ไมโคฟีโนเลต (mycophenolate mofetil และ mycophenolate sodium), เลฟลูโนไมด์ (leflunomide), ไซโคลฟอสฟาไมด์ (cyclophosphamide) ยาในกลุ่มนี้ใช้รักษาโรคหรือภาวะผิดปกติชนิดที่ระบบภูมิคุ้มกันทำงานมากเกินหรือไวเกิน เช่น ใช้ลดปฏิกิริยาการปฏิเสธเนื้อเยื่อหรืออวัยวะที่ปลูกถ่าย (graft rejection), ใช้รักษาโรคภูมิต้านตนเอง เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (rheumatoid arthritis), โรคเอสแอลอี (systemic lupus erythematosus หรือ SLE), โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) นอกจากนี้ยาบางชนิดยังใช้รักษาโรคมะเร็งบางอย่างอีกด้วย ความเสี่ยงที่จะเกิดผลเสียรุนแรงต่อทารกในครรภ์มีหลายอย่าง เช่น การตาย, การแท้งตั้งแต่อายุครรภ์ยังไม่มาก, ความพิการหรือความผิดปกติของอวัยวะหลายอย่าง เช่น หน้า (ปากแหว่ง, เพดานปากโหว่), กะโหลก, หู (และอาจไม่มีใบหู), ตา, นิ้วมือ, แขนและขา, หัวใจและหลอดเลือด, ทางเดินอาหาร, ระบบประสาท ซึ่งความผิดปกติพบได้แม้ใช้ยาในขนาดต่ำเพื่อกดภูมิคุ้มกัน หากใช้ยาในขนาดสูงเพื่อรักษาโรคมะเร็งจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผลเสียต่อทารกในครรภ์
- ยารักษาโรคมะเร็ง ยารักษาโรคมะเร็งทั้งหลายมีความเสี่ยงที่จะทำให้ทารกในครรภ์พิการรุนแรง เนื่องจากยาล้วนมีเป้าหมายต่อเซลล์ที่กำลังแบ่งตัว จึงส่งผลกระทบต่อตัวอ่อนในครรภ์ซึ่งมีการเจริญและการสร้างอวัยวะต่าง ๆ ทั้งอวัยวะภายนอกและอวัยวะภายใน อีกทั้งยารักษาโรคมะเร็งอาจเป็นพิษต่อยีน (genotoxicity) โดยมีผลกระทบต่อสารพันธุกรรมดีเอ็นเอ โครโมโซม หรือโปรตีนที่เกี่ยวข้อง ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของทารกที่ถือกำเนิดจากเซลล์สืบพันธุ์ที่ผิดปกติได้
- อนุพันธ์วิตามินเอ วิตามินเอในขนาดสูงทำให้ทารกในครรภ์พิการได้ เช่นเดียวกับยาที่เป็นอนุพันธ์วิตามินเอ เช่น ไอโซเทรทิโนอิน (isotretinoin), อาซิเทรติน (acitretin) ซึ่งไอโซเทรทิโนอินเป็นยารักษาสิวชนิดรับประทาน ใช้รักษาสิวที่เป็นรุนแรง ส่วนอาซิเทรตินเป็นยารักษาโรคสะเก็ดเงินที่เป็นรุนแรง ยาเหล่านี้มีความเสี่ยงที่จะทำให้ทารกในครรภ์มีความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus), สมองน้อยหรือซีรีเบลลัม (cerebellum) มีลักษณะผิดปกติ ตลอดจนเกิดความผิดปกติของอวัยวะอื่นหลายอย่าง เช่น ศีรษะ (เล็กกว่าปกติ), หน้า (เพดานปากโหว่), กระดูกโครงสร้าง, หู (และอาจไม่มีใบหู), ตา, ระบบหัวใจและหลอดเลือด และยังทำให้แท้งตั้งแต่อายุครรภ์ยังไม่มาก
- เลนาลิโดไมด์ (lenalidomide) ยานี้เป็นอนุพันธ์ของทาลิโดไมด์ ใช้รักษาโรคมะเร็งบางชนิดที่เกิดกับระบบเลือดและน้ำเหลือง ออกฤทธิ์ชะลอหรือหยุดยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์ จึงส่งผลกระทบต่อตัวอ่อนในครรภ์ซึ่งมีการเจริญและการสร้างอวัยวะต่าง ๆ ทั้งอวัยวะภายนอกและอวัยวะภายใน ตลอดจนอาจทำให้ทารกที่คลอดออกมามีแขนและขากุดได้คล้ายกับการใช้ยาทาลิโดไมด์ขณะตั้งครรภ์ตามที่กล่าวข้างต้น
- ยาต้านไทรอยด์ ข้อมูลจากการศึกษาทางระบาดวิทยาและจากรายงานผู้ป่วยเฉพาะรายเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการเกิดทารกพิการแต่กำเนิดเมื่อมารดาใช้ยาต้านไทรอยด์ที่เป็นคาร์บิมาโซล (carbimazole) และเมทิมาโซล (methimazole หรือชื่ออื่นคือ thiamazole) ขณะตั้งครรภ์โดยเฉพาะช่วงไตรมาสแรกและโดยเฉพาะเมื่อใช้ยาขนาดสูง พบความผิดปกติของทารกที่คลอด เช่น ไม่มีผิวหนังปกคลุมบางส่วนแต่กำเนิด, กะโหลกศีรษะและหน้าผิดปกติ, ผนังท้องพิการทำให้อวัยวะในช่องท้องโผล่, ทางเดินอาหารผิดปกติ และภาวะผนังกั้นหัวใจห้องล่างรั่ว
- ยารักษาโรคลมชัก ยาบางชนิดในกลุ่มนี้ เช่น เฟนิทอยน์ (phenytoin), วาลโปรเอตหรือกรดวาลโปรอิก (valproate หรือ valproic acid), คาร์บามาเซพีน (carbamazepine) อาจทำให้ทารกในครรภ์มีความผิดปกติของอวัยวะบางอย่าง เช่น หน้า (ปากแหว่ง, เพดานปากโหว่), หัวใจ, เล็บและนิ้ว (การเจริญบกพร่อง), ศีรษะ (เล็กกว่าปกติ) ตลอดจนพบความผิดปกติของท่อประสาท (neural tube defects) และพัฒนาการด้านประสาทบกพร่อง
- ยาอื่น ยังมียาอีกหลายชนิดที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์ เช่น โดลูเทกราเวียร์(dolutegravir) ซึ่งเป็นยาต้านไวรัส ยานี้อาจทำให้ทารกในครรภ์มีความผิดปกติของท่อประสาท, ยาวาร์ฟาริน (warfarin) ซึ่งเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยากันเลือดเป็นลิ่ม (anticoagulant) อาจทำให้ทารกในครรภ์พิการและเสียชีวิต
ข้อปฏิบัติในการใช้ยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์
- ก่อนใช้ยา ผู้ที่จะใช้ยาจะได้รับการอธิบายให้เข้าใจถึงความเสี่ยงของยาที่อาจทำให้ทารกในครรภ์พิการรุนแรง พร้อมทั้งมีเอกสารรายละเอียดที่สามารถอ่านได้ทุกเวลาที่ต้องการ
- ต้องปฏิบัติตามข้อแนะนำหรือข้อกำหนดของโครงการที่ดูแลเรื่องการใช้ยา โดยเฉพาะเรื่องการป้องกันการตั้งครรภ์หากผู้ที่ใช้ยาเป็นผู้หญิง หรือป้องกันผลกระทบต่อคู่นอนที่ตั้งครรภ์หรืออาจเสี่ยงที่จะตั้งครรภ์หากผู้ที่ใช้ยาเป็นผู้ชาย นอกจากนี้แพทย์ผู้สั่งใช้ยา เภสัชกรที่เกี่ยวข้องกับการจ่ายยา และร้านยาในกรณีที่มีการจัดยาตามใบสั่งยา ต้องให้การรับรองในการปฏิบัติตามข้อกำหนดของโครงการ
- ห้ามใช้ในผู้หญิงมีครรภ์ทุกราย ยกเว้นการใช้เพื่อรักษาโรคร้ายแรงและไม่มีการรักษาอื่นที่เป็นทางเลือก โดยเปรียบเทียบถึงประโยชน์ที่มารดาได้รับว่ามีมากกว่าความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ เช่น ใช้รักษาโรคมะเร็ง, ใช้กดภูมิคุ้มกันเมื่อเกิดปฏิกิริยาปฏิเสธเนื้อเยื่อที่ปลูกถ่าย
- ห้ามใช้ในผู้หญิงทุกรายที่มีโอกาสจะตั้งครรภ์ได้ เว้นแต่จะมีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูงและมีการทดสอบการตั้งครรภ์อย่างสม่ำเสมอ ตามรายละเอียดที่กล่าวข้างล่างนี้ สำหรับผู้ที่ตัดมดลูกออกหรือตัดรังไข่ทั้งสองข้างและไดัรับการยืนยันแล้วว่าเป็นหมัน หรือผู้ที่ได้รับการยืนยันทางการแพทย์แล้วว่าอยู่ในวัยหลังหมดประจำเดือน ผู้หญิงเหล่านี้จัดว่าเป็นผู้ที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้
- การคุมกำเนิด
--ระยะเวลาการคุมกำเนิด ผู้หญิงทุกรายที่มีโอกาสจะตั้งครรภ์ได้ ก่อนใช้ยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์ต้องมีการคุมกำเนิด (วิธีการคุมกำเนิดมีกล่าวข้างล่าง) โดยเริ่มต้นคุมกำเนิดตั้งแต่ไม่น้อยกว่า 1 เดือนก่อนเริ่มใช้ยา จากนั้นคุมกำเนิดต่อเนื่องไปตลอดช่วงที่ใช้ยาหรือพักยาชั่วคราว และต่อเนื่องไปอีกระยะหนึ่งหลังหยุดใช้ยาซึ่งจะนานเพียงใดยาขึ้นกับชนิดยา โดยพิจารณาจากค่าครึ่งชีวิต (half-life) ในการกำจัดยา (ค่าครึ่งชีวิต เป็นช่วงเวลา ซึ่งทุก ๆ ช่วงเวลานี้ปริมาณยาในร่างกายถูกกำจัดออกไปครึ่งหนึ่ง) และความเป็นพิษต่อยีน ยาที่ไม่เป็นพิษต่อยีนให้คุมกำเนิดต่อเนื่องไปอีกหลังหยุดใช้ยาเป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิต โดยถือว่ายาถูกกำจัดออกจากร่างกายเกือบหมดในเวลา 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิต (ถ้ายาใดมีข้อมูลที่แท้จริงว่าถูกกำจัดหมดในเวลาเท่าใดให้ใช้เวลานั้น และถ้าน้อยกว่า 1 สัปดาห์ให้ใช้เวลาที่ 1 สัปดาห์) หากยาเป็นพิษต่อยีนต้องบวกเวลาในการคุมกำเนิดเพิ่มอีก 6 เดือนเพื่อให้ไข่ที่เจริญอยู่ในถุงไข่ (follicle) เกิดการตกไข่หมดแล้ว คือต้องคุมกำเนิดเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยาและบวกเพิ่มอีก 6 เดือน (หาก 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยาไม่ถึง 2 วัน อาจคิดเพียง 6 เดือน) หากยามีผลต่อจำนวนโครโมโซม (aneugenicity) เท่านั้น อาจกำหนดไว้ที่เวลาไม่น้อยกว่า 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยาและบวกเพิ่มเพียง 1 เดือน (หาก 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยาไม่ถึง 2 วัน อาจคิดเพียง 1 เดือน) ตัวอย่างเช่น ระยะเวลาในการคุมกำเนิดหลังหยุดใช้ยาสำหรับเมโทเทรกเซตกำหนดไว้นาน 6 เดือน, ไซโคลฟอสฟาไมด์กำหนดไว้นาน 12 เดือน เป็นต้น สำหรับอาซิเทรตินแม้ว่ายาจะถูกกำจัดเกือบหมดภายใน 2 เดือน แต่ระยะเวลาในการคุมกำเนิดหลังหยุดใช้ยากำหนดไว้นาน 3 ปี โดยคำนึงว่าอาจมียาบางส่วนเปลี่ยนเป็นอีเทรทิเนต (etretinate) ในอดีตเคยใช้อีเทรทิเนตในการรักษาโรคสะเก็ดเงินที่เป็นรุนแรง แต่ยามีความเสี่ยงสูงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์จึงเลิกใช้ เมื่อใช้ยาอาซิเทรตินร่วมกับการดื่มแอลกอฮอล์จะมียาบางส่วนเปลี่ยนเป็นอีเทรทิเนต (เกิดปฏิกิริยา transesterification) ส่วนจะมีอีเทรทิเนตที่เกิดจากกรณีอื่นได้หรือไม่นั้นยังไม่มีข้อมูล ด้วยเหตุนี้ระยะเวลาในการคุมกำเนิดหลังหยุดใช้ยาอาซิเทรตินจึงคิดตามค่าครึ่งชีวิตของอีเทรทิเนต และหากคิดจากค่าครึ่งชีวิตยาวที่สุดคือ 168 วันแล้ว ในการกำจัดอีเทรทิเนตออกไปกว่า 98% จะใช้เวลาราว 3 ปี
--วิธีการคุมกำเนิด ผู้หญิงทุกรายที่มีโอกาสจะตั้งครรภ์ได้ ก่อนใช้ยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์ต้องมีการคุมกำเนิด (ระยะเวลาการคุมกำเนิดดูที่กล่าวข้างต้น) ด้วยวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงอย่างน้อย 1 วิธี อาจใช้วิธีคุมกำเนิดชั่วคราวแบบระยะยาวด้วยการใส่ห่วงอนามัยหรือการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง วิธีเหล่านี้เหมาะกับกรณีที่ต้องใช้ยาที่มีความเสี่ยงนั้นเป็นระยะเวลานาน เช่น การใช้ยากดภูมิคุ้มกันเพื่อรักษาโรคเรื้อรัง แต่หากเป็นการคุมกำเนิดแบบอื่นที่มีประสิทธิภาพ แต่มีปัจจัยจากผู้ใช้ที่อาจส่งผลกระทบต่อประสิทธิภาพของยา เช่น การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด, การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดแผ่นแปะผิวหนัง, การใช้วงแหวนคุมกำเนิดชนิดสอดช่องคลอด, ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด ถ้าใช้วิธีเหล่านี้ต้องมีการคุมกำเนิดไม่น้อยกว่า 2 วิธีพร้อมกัน ซึ่งส่วนใหญ่ใช้การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นวิธีหลัก ร่วมกับอีกวิธีหนึ่งซึ่งมักเป็นการใช้ถุงยางอนามัย การคุมกำเนิดที่กล่าวมาในกรณีหลังนี้เหมาะกับการใช้ยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์เพียงระยะสั้นหรือนานปานกลาง เช่น การใช้ยาเพื่อรักษาสิว อย่างไรก็ตามในการใช้ยาบางอย่างอาจระบุให้ใช้การคุมกำเนิด 2 วิธีพร้อมกันแม้วิธีหลักจะมีประสิทธิภาพสูงก็ตาม สำหรับการคุมกำเนิดโดยงดการมีเพศสัมพันธ์เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงหากสามารถปฏิบัติได้จริง ในทางตรงกันข้ามหากปฏิบัติไม่ได้จะเป็นวิธีคุมกำเนิดที่ด้อยประสิทธิภาพที่สุด
ในการเลือกวิธีคุมกำเนิดนั้น ผู้ที่ไม่อาจตระหนักถึงความสำคัญของการคุมกำเนิดหรือเป็นผู้ที่มีการรับรู้บกพร่องจนไม่อาจสร้างความมั่นใจว่าจะมีการคุมกำเนิดอย่างมีประสิทธิภาพได้จริง อาจต้องพยายามแนะนำให้ใช้การคุมกำเนิดชั่วคราวแบบระยะยาวด้วยการใส่ห่วงอนามัยหรือการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง
- การทดสอบการตั้งครรภ์
--ก่อนใช้ยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์ ผู้หญิงทุกรายที่มีโอกาสจะตั้งครรภ์ได้ต้องทดสอบว่าไม่ได้ตั้งครรภ์ ตั้งแต่ก่อนเริ่มต้นการคุมกำเนิดและตลอดช่วงที่มีการคุมกำเนิด (ระยะเวลาการคุมกำเนิดดูที่กล่าวข้างต้น) โดยในช่วงรอบเดือนแรกหลังจากเริ่มใช้ยาอาจต้องทดสอบทุกสัปดาห์ เดือนต่อ ๆ ไปทดสอบทุก 4 สัปดาห์ในผู้ที่มีรอบประจำเดือนปกติ ส่วนผู้ที่มีรอบประจำเดือนผิดปกติให้ทดสอบทุก 2 สัปดาห์ และเมื่อหยุดใช้ยาให้ทดสอบเป็นระยะ ๆ ต่อไปอีกตลอดช่วงที่มีการคุมกำเนิด โดยอาจเว้นช่วงที่ทดสอบห่างขึ้น
--การทดสอบการตั้งครรภ์ให้ทำภายใต้คำแนะนำของบุคลากรทางการแพทย์และต้องใช้วิธีที่มีความไวสูง
--การทดสอบการตั้งครรภ์ควรทำในวันที่จะต้องรับยา หรือล่วงหน้าไม่เกิน 3 วันก่อนถึงวันที่ต้องรับยา
- จำกัดจำนวนยาที่แพทย์สั่งใช้ในแต่ละครั้งให้สอดคล้องกับวิธีคุมกำเนิด หากใช้วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดจำนวนยาที่สั่งใช้ไม่ควรเกินสำหรับ 30 วัน อย่างไรก็ตามหากใช้วิธีคุมกำเนิดแบบระยะยาวจำนวนยาที่สั่งใช้แต่ละครั้งจะเป็นไปตามความเหมาะสม การสั่งใช้ยารอบใหม่ต้องมีผลการทดสอบว่าไม่ได้ตั้งครรภ์ ทั้งนี้วันที่ทดสอบการตั้งครรภ์ วันที่สั่งใช้ยาและวันที่จ่ายยา ควรเป็นวันเดียวกัน กรณีที่ซื้อยาจากร้านยานอกสถานพยาบาลอาจล่าช้าได้แต่ไม่ควรเกิน 7 วันนับจากวันที่ระบุในใบสั่งยา
- หากมีเพศสัมพันธ์เกิดขึ้นโดยไม่ได้มีการคุมกำเนิดตามวิธีที่กำหนด ให้รีบปรึกษาแพทย์ผู้ให้การรักษา ยาบางชนิดอาจระบุให้หยุดใช้ชั่วคราวหากเกิดกรณีดังกล่าวขึ้น เช่น อาซิเทรติน ทั้งนี้ขึ้นกับความจำเป็นที่ต้องใช้ยาแต่ละชนิดซึ่งไม่เหมือนกันเทียบกับความรุนแรงของความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์
- หยุดใช้ยาทันทีที่เกิดการตั้งครรภ์ และรีบพบแพทย์ผู้ให้การรักษา ซึ่งแพทย์และผู้ที่ใช้ยาจะร่วมกันพิจารณาเพื่อแก้ไขปัญหาทั้งเรื่องการรักษาโรคที่เป็นอยู่และเรื่องการตั้งครรภ์ รวมถึงการที่ต้องพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือมีประสบการณ์ด้านการศึกษาเกี่ยวกับการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ (teratology) เพื่อประเมินความเสี่ยงและให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์
- กรณีที่ผู้ใช้ยาเป็นผู้ชาย ให้ปฏิบัติดังนี้
--สวมถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ เนื่องจากยาอาจถูกขับออกทางน้ำอสุจิ (semen) อีกทั้งยาอาจเป็นพิษต่อยีนและส่งผลผ่านทางตัวอสุจิ (sperm) ที่บกพร่อง สิ่งเหล่านี้เป็นความเสี่ยงที่อาจทำให้ทารกในครรภ์พิการได้ ยาที่ถูกขับออกทางน้ำสุจิอาจถูกดูดซึมผ่านชั้นเยื่อบุช่องคลอดเข้าสู่ร่างกายผู้หญิง (อาจมีปริมาณเพียงเล็กน้อย แต่เมื่อไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนด้านความปลอดภัยจึงต้องมีการป้องกัน) ด้วยเหตุนี้เมื่อมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนที่มีโอกาสจะตั้งครรภ์ได้ซึ่งคู่นอนไม่ได้มีการคุมกำเนิดด้วยวิธีที่มีประสิทธิภาพอยู่ก่อน ผู้ชายที่ใช้ยาต้องสวมถุงยางอนามัยทุกครั้งตลอดช่วงที่ใช้ยาหรือพักยาชั่วคราว และต่อเนื่องไปอีกหลังหยุดใช้ยาเป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยา เพื่อให้มีการกำจัดยาออกจากร่างกายจนเกือบหมด (ถ้ายาใดมีข้อมูลที่แท้จริงว่าถูกกำจัดหมดในเวลาเท่าใดให้ใช้เวลานั้น และถ้าน้อยกว่า 1 สัปดาห์ให้ใช้เวลาที่ 1 สัปดาห์) และหากยาที่ใช้นั้นเป็นพิษต่อยีนจะต้องสวมถุงยางอนามัยทุกครั้งเมื่อมีเพศสัมพันธ์ต่อเนื่องไปอีกหลังหยุดยาไม่น้อยกว่า 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยาและบวกเพิ่มอีก 3 เดือน เพื่อให้ตัวอสุจิที่ได้รับผลกระทบจากยานั้นหมดสิ้นไป (หาก 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยาไม่ถึง 2 วัน อาจคิดเพียง 3 เดือน) ทั้งนี้การทำหมันโดยการตัดท่อนำอสุจิทั้ง 2 ข้าง (vasectomy) เป็นการตัดทางผ่านของตัวอสุจิ แม้จะทำให้ผู้นั้นไม่สามารถมีบุตรได้แต่การหลั่งน้ำอสุจิยังคงเกิดขึ้น
--หากคู่นอนตั้งครรภ์ ให้รีบแจ้งแพทย์ผู้ให้การรักษาเพื่อขอรับคำปรึกษา และควรให้คู่นอนพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือมีประสบการณ์ด้านการศึกษาเกี่ยวกับการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ เพื่อประเมินความเสี่ยงและให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์
--ไม่บริจาคตัวอสุจิตลอดช่วงที่ใช้ยาหรือพักยาชั่วคราว และต่อเนื่องไปอีกระยะหนึ่งหลังหยุดใช้ยาจนยาถูกขับออกจากร่างกายจนหมด หรือนานไม่น้อยกว่า 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยา และหากยาที่ใช้เป็นพิษต่อยีนต้องบวกเวลาเพิ่มอีก 3 เดือน
ข้อแนะนำเมื่อต้องใช้ยาที่มีความเสี่ยงต่อความพิการรุนแรงของทารกในครรภ์
- ไม่ว่าผู้ที่ใช้ยาจะเป็นผู้ชายหรือผู้หญิงต้องตระหนักถึงผลเสียอย่างร้ายแรงของยาต่อทารกในครรภ์
- ต้องปฏิบัติตามข้อแนะนำในการใช้ยาอย่างเคร่งครัด ตลอดช่วงที่ใช้ยาหรือพักยาชั่วคราว และต่อเนื่องไปอีกระยะหนึ่งหลังหยุดใช้ยา ซึ่งจะนานเพียงใดขึ้นกับชนิดยา ทั้งเรื่องการคุมกำเนิดและการทดสอบการตั้งครรภ์เมื่อผู้ที่ใช้ยาเป็นผู้หญิง และเรื่องการสวมถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์เมื่อผู้ที่ใช้ยาเป็นผู้ชาย
- ผู้ที่ใช้ยาต้องงดการบริจาคเลือดตลอดช่วงที่ใช้ยาหรือพักยาชั่วคราว และต่อเนื่องไปอีกระยะหนึ่งหลังหยุดใช้ยาจนยาถูกขับออกจากร่างกายจนหมด หรือนานไม่น้อยกว่า 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยา (หากน้อยกว่า 1 สัปดาห์ให้ใช้เวลาที่ 1 สัปดาห์) สำหรับอาซิเทรตินต้องรอไม่น้อยกว่า 3 ปีหลังหยุดใช้ยาไม่ว่าผู้ที่ใช้ยาจะเป็นผู้หญิงหรือผู้ชาย (ตามรายละเอียดที่กล่าวข้างต้น)
- ผู้ชายต้องงดการบริจาคตัวอสุจิตลอดช่วงที่ใช้ยาหรือพักยาชั่วคราว และต่อเนื่องไปอีกระยะหนึ่งหลังหยุดใช้ยาจนยาถูกขับออกจากร่างกายจนหมด หรือนานไม่น้อยกว่า 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิตยา และหากยาที่ใช้เป็นพิษต่อยีนต้องบวกเวลาเพิ่มอีก 3 เดือน (ตามรายละเอียดที่กล่าวข้างต้น)
- ต้องไม่แบ่งปันยาของตนเองให้กับผู้อื่น ในกรณีที่มียาเหลือใช้หรือมียาหมดอายุให้ส่งคืนไปยังหน่วยงานที่ได้รับยามา
- กรณีที่ใช้ยาอาซิเทรติน ต้องงดดื่มแอลกอฮอล์ในช่วงที่ใช้ยาและช่วง 2 เดือนหลังหยุดยา เพื่อให้ร่างกายกำจัดอาซิเทรตินจนหมด เนื่องจากแอลกอฮอล์จะทำให้อาซิเทรตินเปลี่ยนเป็นอีเทรทิเนตได้ (โดยปฏิกิริยา transesterification) ซึ่งอีเทรทิเนตมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้ทารกในครรภ์พิการรุนแรง และอีเทรทิเนตมีค่าครึ่งชีวิตยาว
- หากผู้หญิงที่ใช้ยาหรือคู่นอนของผู้ชายที่ใช้ยาเกิดตั้งครรภ์หรือสงสัยว่าจะตั้งครรภ์ ให้แจ้งแพทย์ผู้ให้การรักษาทันที ซึ่งแพทย์และผู้ที่ใช้ยาจะร่วมกันพิจารณาเพื่อแก้ไขปัญหา ทั้งเรื่องการรักษาโรคที่เป็นอยู่ของผู้หญิงที่ใช้ยา และเรื่องการตั้งครรภ์ของผู้หญิงที่ใช้ยาหรือของคู่นอนของผู้ชายที่ใช้ยา รวมถึงการที่ต้องพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือมีประสบการณ์ด้านการศึกษาเกี่ยวกับการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ เพื่อประเมินความเสี่ยงและให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์แก่บุคคลเหล่านั้น
- ผู้ที่ใช้ยาไม่ว่าผู้ชายหรือผู้หญิง ควรศึกษาเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ยาและเอกสารคำแนะนำจากโครงการที่เกี่ยวข้องกับยาที่ใช้นั้นอย่างละเอียดและอย่างสม่ำเสมอ เพื่อความมั่นใจว่าได้ปฏิบัติตามข้อคำแนะนำอย่างถูกต้องโดยไม่หลงลืมสิ่งใด
เอกสารอ้างอิง
- Hill MA. Embryology--human abnormal development, modified: August 19, 2020. https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Human_Abnormal_Development. Accessed: July 6, 2022.
- Vargesson N. The teratogenic effects of thalidomide on limbs. J Hand Surg Eur Vol 2019; 44:88-95.
- Andersen SL, Andersen S. Antithyroid drugs and birth defects. Thyroid Res 2020. doi: 10.1186/s13044-020-00085-8. Accessed: August 5, 2022.
- Andersen SL, Knøsgaard L, Olsen J, Vestergaard P, Andersen S. Maternal thyroid function, use of antithyroid drugs in early pregnancy, and birth defects. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104:6040-8.
- Sadun RE, Wells MA, Balevic SJ, Lackey V, Aldridge EJ, Holdgagte N, et al. Increasing contraception use among women receiving teratogenic medications in a rheumatology clinic. BMJ Open Qual 2018. doi: 10.1136/bmjoq-2017-000269. Accessed: August 5, 2022.
- USFDA, Department of Health and Human Services. Oncology pharmaceuticals: reproductive toxicity testing and labeling recommendations. Guidance for industry, May 2019. https://www.fda.gov/media/124829/download. Accessed: August 5, 2022.
- European Medicines Agency. SWP recommendations on the duration of contraception following the end of treatment with a genotoxic drug, March 22, 2022. https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/safety-working-party-recommendations-duration-contraception-following-end-treatment-genotoxic-drug_en.pdf. Accessed: August 5, 2022.
- Suzuki N, Takai Y, Yonemura M, Negoro H, Motonaga S, Fujishiro N, et al. Guidance on the need for contraception related to use of pharmaceuticals: the Japan Agency for Medical Research and Development Study Group for providing information on the proper use of pharmaceuticals in patients with reproductive potential. Int J Clin Oncol 2022; 27:829-39.
- Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, Clinical Effectiveness Unit. FSRH CEU statement on contraception for women using known teratogenic drugs (February 2018). https://www.fsrh.org/documents/fsrh-ceu-statement-contraception-for-women-using-known/. Accessed: August 5, 2022.
- Thalidomide BMS (thalidomide) 50 mg hard capsules, revised: February 22, 2022. https://www.medicines.org.uk/emc/product/6317#gref. Accessed: August 5, 2022.
- Revlimid (lenalidomide) capsules, for oral use. Highlights of prescribing information, revised: May 2022. https://packageinserts.bms.com/pi/pi_revlimid.pdf. Accessed: August 5, 2022.
- Roaccutane (isotretinoin) 20mg soft capsules, revised: March 27, 2022. https://www.medicines.org.uk/emc/product/1114/smpc#gref. Accessed: August 5, 2022.
- World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Selected practice recommendations for contraceptive use, 3rd edition 2016. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252267/9789241565400-eng.pdf. Accessed: August 5, 2022.
- Methotrexate 2.5mg Tablets BP, revised: May 27, 2022. https://www.medicines.org.uk/emc/product/4608/smpc#gref. Accessed: August 5, 2022.
- Cellcept (mycophenolate mofetil) 500mg film-coated tablets, revised: July 22, 2022. https://www.medicines.org.uk/emc/product/1103/smpc#gref. Accessed: August 5, 2022.
- Myfortic (mycophenolic acid as mycophenolate sodium) 180, 360 mg gastro-resistant tablets, revised: May 23, 2022. https://www.medicines.org.uk/emc/product/5560/smpc#gref. Accessed: August 5, 2022.
- Acitretin 25 mg capsules, revised: November 6, 2020. https://www.medicines.org.uk/emc/product/5264/smpc#gref. Accessed: August 5, 2022.
- Phenytoin 100mg film-coated tablets, revised: December 13, 2021. https://www.medicines.org.uk/emc/product/4225/smpc#gref. Accessed: August 5, 2022.
- RxList - The Internet Drug Index for prescription drug information. https://www.rxlist.com/script/main/hp.asp. Accessed: August 5, 2022.
