Knowledge Article

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.คณิสส์ เสงี่ยมสุนทร
ภาควิชาชีวเคมี คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
ภาพประกอบจาก : https://www.reuters.com/resizer/IZpehvYPfkHX5kxFaL0j9A3VmEA=/1200x0/filters:quality(80)/cloudfront-us-east-2.images.arcpublishing.com/reuters/VEKSCTM4ERJNFDZX7ZKNEJZP2A.jpg

แม้จะก้าวย่างเข้าสู่ปีที่สองของการระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) แล้ว สถานการณ์การระบาดของโรคยังไม่มีทีท่าจะสิ้นสุดในระยะเวลาอันสั้น วัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 ถือเป็นความหวังสูงสุดในการหยุดการติดต่อของโรคร้ายนี้ ประเทศไทยได้เริ่มการฉีดวัคซีนโควิด-19 ตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์เป็นต้นมา อย่างไรก็ตามผลข้างเคียงของการฉีดวัคซีนโควิด-19 เป็นประเด็นที่ประชาชนให้ความสำคัญอย่างยิ่ง บทความเผยแพร่ความรู้สู่ประชาชนฉบับนี้ ขอนำเสนอข้อมูล “ภาวะหลอดเลือดอุดตันร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำภายหลังฉีดวัคซีนโควิด-19” เพื่อให้ประชาชนเข้าใจและสังเกตอาการตนเอง เพื่อเฝ้าระวังผลข้างเคียงภายหลังการฉีดวัคซีนโควิด-19 และหากเกิดอาการ สามารถขอเข้ารับการรักษาได้ทันท่วงทีครับ



ภาพจาก : https://media.springernature.com/lw685/springer-static/image/art%3A10.1007%2Fs10237-019-01262-x/MediaObjects/10237_2019_1262_Fig1_HTML.png

1. ลิ่มเลือดและภาวะการเกิดลิ่มเลือดคืออะไร เกิดจากสาเหตุใดได้บ้าง ?
   
   การเกิดลิ่มเลือดเป็นกลไกการตอบสนองของร่างกาย ในภาวะเมื่อเรามีบาดแผลเกิดขึ้น เกล็ดเลือดจะทำหน้าที่รวมกลุ่มกันจนกลายเป็นลิ่มเลือดเพื่อทำให้เลือดหยุด ส่วนสาเหตุการเกิดลิ่มเลือดอุดตันนั้น เกิดจาก 3 องค์ประกอบ ได้แก่ 1. ผนังหลอดเลือดผิดปกติ เช่น เกิดบาดแผลจากของมีคม การผ่าตัดทำหัตถการอาจทำให้หลอดเลือดบางส่วนเสียหาย หรือ แม้แต่การเกิดลิ่มเลือดจากภาวะไขมันเกาะผนังเส้นเลือด 2. การไหลเวียนของเลือดผิดปกติ เช่น การไหลเวียนเลือดช้าลง เม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวอาจเกิดการอุดตันจนเกิดลิ่มเลือดในที่สุด 3. การแข็งตัวของเกล็ดเลือดผิดปกติ เช่น การขาดสารต้านการแข็งตัวของเลือด (anti-coagulation factors) หรือร่างกายขาดโปรตีนในการยับยั้งการแข็งตัวของเลือด ทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันได้ง่าย ปกติภาวะลิ่มเลือดอุดตันพบในกลุ่มประชากรสูงวัยมากกว่าในอายุน้อยและส่วนใหญ่จะพบลิ่มเลือดอุดตันในบริเวณขาและปอด
2. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำภายหลังฉีดวัคซีนคืออะไร ?
   
   ภาวะลิ่มเลือดอุดตันร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำจากวัคซีน หรือ Vaccine-Induced immune Thrombotic Thrombocytopenia (VITT) มีการรายงานครั้งแรกในทวีปยุโรปหลังผู้ป่วยได้รับวัคซีนโควิด-19 และการอุดตันของลิ่มเลือดจะเกิดในตำแหน่งที่พบน้อยกว่าการเกิดลิ่มเลือดด้วยสาเหตุอื่น ๆ เช่น หลอดเลือดดำในสมองหรือในช่องท้อง นอกจากนั้นยังมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำร่วมด้วย ซึ่งจะคล้ายกับภาวะเกล็ดเลือดต่ำและหลอดเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่ได้รับเฮปาริน (heparin) หรือเรียกว่า heparin-induced thrombocytopenia (HIT) แต่ภาวะ VITT เกิดขึ้นในคนไข้ที่ได้รับวัคซีนโควิด-19 ซึ่งไม่มีประวัติการได้รับเฮปาริน
3. ลิ่มเลือดอุดตันหลังการฉีดวัคซีนโควิด-19 มีอาการอย่างไร ?
   
   เนื่องจากลิ่มเลือดสามารถเกิดได้ในหลายบริเวณของร่างกาย ดังนั้นอาการที่เกิดขึ้นจะเปลี่ยนแปลงไปตามอวัยวะที่ลิ่มเลือดไปอุดตัน เช่น ในปอด จะมีอาการเจ็บหน้าอกแปล๊บๆ หายใจไม่อิ่มและเหนื่อยง่าย บริเวณขา จะเกิดอาการขาบวมข้างเดียว ในท้องจะเกิดอาการปวดท้องรุนแรง ส่วนในอวัยวะที่สำคัญต่อชีวิต (vital organs) เช่น เส้นเลือดสมองจะเกิดอาการปวดศีรษะรุนแรง เมื่อ ไอ จาม จะปวดมากขึ้น และ อาจมีภาวะอ่อนแรง ชาซีกเดียวคล้าย stroke ก็ได้ หากเกิดที่เส้นเลือดหัวใจจะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หากไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือรักษาอย่างทันท่วงที อาจทำให้เสียชีวิตหรือพิการได้
4. วัคซีนโควิด-19 ทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันได้อย่างไร ?
   
   ปัจจุบันสาเหตุการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันร่วมกับภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากวัคซีนโควิด-19 ยังไม่ทราบแน่ชัด แพทย์และผู้เชี่ยวชาญสันนิษฐานว่า เป็นผลจากวัคซีนโควิด-19 ไปเพิ่มการสร้างภูมิคุ้มกันของร่างกาย และภูมิคุ้มกันดังกล่าวนี้กระตุ้นการทำงานของเกล็ดเลือด เกิดเป็นลิ่มเลือดไปอุดเส้นเลือดในอวัยวะต่าง ๆ นอกจากนั้นยังทำให้ปริมาณเกล็ดเลือดในร่างกายลดลงเนื่องจากเกล็ดเลือดส่วนใหญ่ถูกนำไปใช้การสร้างลิ่มเลือดในขึ้นตอนแรก ในผู้ป่วยจะสามารถตรวจพบ anti-platelet factor 4 (anti-PF-4)/ heparin antibody คล้ายกับภาวะ heparin-induced thrombocytopenia (HIT) ซึ่งปัจจุบันไม่พบภาวะลิ่มเลือดอุดตันและเกล็ดเลือดต่ำในผู้ที่ได้รับการฉีดวัคซีนชนิดอื่นใด นอกจากพบในผู้ป่วยที่ได้รับวัคซีนโควิด-19
5. ลิ่มเลือดอุดตันหลังจากการฉีดวัคซีนโควิด-19 พบบ่อยแค่ไหน ท่านใดบ้างที่ต้องระวัง ?
   
   ภาวะลิ่มเลือดอุดตันร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำจากวัคซีน หรือ Vaccine-Induced immune Thrombotic Thrombocytopenia (VITT) เกิดขึ้นได้ในอัตราส่วน 1:125,000 – 1:1,00,000 กล่าวคือ ในผู้รับวัคซีน 1 ล้านคน จะพบภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากวัคซีนโควิด-19 จำนวนเฉลี่ย 3.6 คน (ข้อมูลวันที่ 8 มิถุนายน 2564)11 และส่วนใหญ่พบในหญิงที่มีอายุน้อยกว่า 55 ปี ซึ่งอุบัติการถือว่าน้อยมากและประโยชน์จากการฉีดวัคซีนมีมากกว่าผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น อย่างไรก็ตามข้อมูลในประเทศไทยยังต้องศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันทางสถิติภาวะ VITT กับการได้รับวัคซีนชนิดต่าง ๆ ที่ได้รับอนุมัติให้ฉีดในไทย เนื่องจากการฉีดวัคซีนในประเทศพึ่งเริ่มต้นขึ้น
6. ผู้ได้รับวัคซีนโควิด-19 จะสังเกตอาการตัวเองได้อย่างไรว่า มีอาการลิ่มเลือดอุดตัน ?
   
   หลังฉีดวัคซีนโควิด-19 เป็นเวลา 30 นาที ผู้ได้รับวัคซีนอาจจะมีไข้ต่ำ ๆ หรือ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย มีผื่นเล็กน้อย อาการเหล่านี้จะหายได้เองภายใน 2-3 วัน ส่วนอาการ ลิ่มเลือดอุดตัน จะเกิดในช่วงเวลา 5-42 วันหลังได้รับวัคซีน11 โดยหากท่านใดมีอาการดังต่อไปนี้ เช่น ปวดศีรษะรุนแรง แขนขาชา หรือ อ่อนแรง หน้าเบี้ยว ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด ตามัว เห็นภาพซ้อน ซัก เหนื่อยง่าย หายใจลำบากหรือติดขัด เจ็บแน่นหน้าอก ขาบวมแดงหรือซีดเย็น ปวดท้องหรือปวดหลังรุนแรง ให้เข้ารับการตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุและรักษาในสถานพยาบาลที่ท่านรักษาตัวเป็นประจำ
7. หากเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำ แพทย์จะรักษาเราอย่างไร ?
   
   หากผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดต่ำร่วมกับค่าสารบ่งชี้ทางชีวภาพ d-dimer สูงซึ่งจากการสลายของโปรตีนไฟบริน หรือมีเกล็ดเลือดต่ำร่วมกับลิ่มเลือดอุดตันภายใน 5-42 วันหลังฉีดวัดซีนโควิด-19 เนื่องจากการตรวจยืนยันภาวะ VITT ต้องทำในห้องปฏิบัติการที่ซับซ้อน ระหว่างรอผลวินิจฉัย แพทย์จะให้สารอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (intravenous immunoglobulin, IVIG) และอาจให้ยาในกลุ่มสเตียรอยด์ เช่น methylprednisolone หรือ prednisolone นอกจากนั้นแล้วแพทย์อาจให้ยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือดหรืออาจรักษาด้วยวิธีแลกเปลี่ยนพลาสมา

ในภาวะที่การดำเนินชีวิตประจำวันภายใต้สถานการณ์การระบาดของโรคโควิด-19 เป็นไปด้วยความยากลำบาก วัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 เป็นความหวังในการคืนวิถีชีวิตปกติใหม่ของคนในชาติ แม้ว่าวัคซีนอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงในผู้รับการฉีดบางราย แต่เนื่องจากผลข้างเคียงพบได้น้อยมาก และวัคซีนมีประโยชน์ต่อผู้ได้รับมากกว่าในทุกกรณี หากเรารู้เท่าทันผลข้างเคียงที่รุนแรงที่อาจเกิดขึ้น ตื่นตัว ตระหนักแต่ไม่ตระหนก เฝ้าสังเกตอาการเหล่านี้อยู่เสมอ เราจะอยู่รอดปลอดภัยจากผลข้างเคียงของการได้รับวัคซีนโควิด-19 ได้ครับ เพราะยาและวัคซีนทุกชนิดย่อมมีผลข้างเคียงตามมาเสมอ สวัสดีครับ

เอกสารอ้างอิง

1. Choi P, Grace RF, Ahlen MT, Nazy I, Sachs UJ, Arnold DM, et al. The SSC Platelet Immunology Register of VITT and VIITP: Towards standardization of laboratory and clinical parameters. J Thromb Haemost. 2021.
2. Karnam A, Lacroix-Desmazes S, Kaveri SV, Bayry J. Vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia (VIPIT): Consider IVIG batch in the treatment. J Thromb Haemost. 2021.
3. Oldenburg J, Klamroth R, Langer F, Albisetti M, von Auer C, Ay C, et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hamostaseologie. 2021.
4. Thaler J, Ay C, Gleixner KV, Hauswirth AW, Cacioppo F, Grafeneder J, et al. Successful treatment of vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia (VIPIT). J Thromb Haemost. 2021.
5. von Hundelshausen P, Lorenz R, Siess W, Weber C. Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia (VITT): Targeting Pathomechanisms with Bruton Tyrosine Kinase Inhibitors. Thromb Haemost. 2021.
6. Xie C, Vincent L, Chadwick A, Peschl H. COVID-19 vaccine induced prothrombotic immune thrombocytopenia. Eur Heart J. 2021.
7. https://www.europeanpharmaceuticalreview.com/article/152978/vaccine-induced-prothrombotic-immune-thrombocytopenia-pathogenetic-and-epidemiological-issues-of-concern/
8. https://covid19-sciencetable.ca/wp-content/uploads/2021/03/Science-Brief_AstraZeneca_General_20210326_published.pdf?fbclid=IwAR0E51vwM9QWXwy0xYMc0lp-KD6gtoROh2nON4_SyqD8UU3fFdKl1qh5GuU
9. https://covid19.dms.go.th/backend/Content/Content_File/Covid_Health/Attach/ 25640608110806AM_VITT.pdf
10. https://www.hematology.org/covid-19/vaccine-induced-immune-thrombotic-thrombocytopenia
11. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2021/04/01/01/42/vaccine-induced-thrombotic-thrombocytopenia-vitt-and-covid-19-vaccines (08/06/2564)
12. ำแนะนำการดูแลรักษาผู้ป่วยที่เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่กระตุ้นการเกิดหลอดเลือดอุดตันจากภูมิคุ้มกันภายหลังได้รับวัคซีนVaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT), สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย, เผยแพร่ 12 เมษายน 2564