ผู้ป่วย ischemic stroke (small vessel) ; BP 180/100 - 190/100 แพทย์ plan start ยา Hypertension อีก 2 wk ต้องการทราบว่าระยะเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มให้ยา HT ควรเริ่มให้เลยหรือไม่ ในกรณีผู้ป่วยรายนี้ แพทย์มีเหตุผลในการชะลอการให้ยาดังกล่าวหรือไม่ (เนื่องจากเป็น case ส่งต่อจาก รพศ)

คำตอบ

ถ้าจะตอบคำถามนี้ได้ชัดเจน คงต้องรบกวนขอข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับผู้ป่วยมากกว่านี้ค่ะ เช่นว่า ผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตสูงอยุ่แล้วหรือไม่ รักษาหรือควบคุมอาการด้วยยาลดความดันใดๆ อยู่หรือเปล่า มีประวัติความเจ็บป่วยหรือโรคร่วมอย่างอื่นหรือไม่ (เช่น หัวใจ ไขมันสูง เบาหวาน หรือการทำงานไตบกพร่อง ฯลฯ) ischemic stroke ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งแรกหรือไม่ ระยะเวลาที่เกิดอาการผ่านมากี่วันแล้ว เหล่านี้เป็นต้น ข้อมูลเท่าที่มีอยู่นี้ คงตอบได้แค่คร่าวๆ เท่านั้นค่ะ ความดันโลหิตสูงเป็นภาวะที่พบได้ในผู้ป่วยภายหลังการเกิด ischemic stroke แต่ภาวะดังกล่าวมักจะเป็นเพียงชั่วครู่และกลับเป็นปกติได้ภายใน 24-48 ชั่วโมง ดังนั้น การพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตจึงแบ่งออกเป็น 2 ช่วงคือ acute phase และ late phase (ภายหลัง 48 ชั่วโมง หลังเกิดอาการ) ในช่วงแรก การรักษาระดับความดันโลหิตไม่ให้ลดต่ำลงเร็วจนเกินไปนั้น เพื่อป้องกันไม่ให้สมองถูกทำลายจากการขาดเลือดไปเลี้ยงสมอง (cerebral blood flow autoregulation) แต่หลังจากนั้น ควรลดระดับความดันโลหิตให้ลงมาด้วยอัตราคงที่ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด cerebral edema, hemorrhagic transformation, stroke recurrence และ cardiovascular complications แนวทางการใช้ยาเพื่อรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในช่วง acute phase พอจะสรุปโดยย่อได้ว่า 1) กรณีที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับยาลดความดันมาก่อน และมี baseline SBP อยู่ระหว่าง 180-220 mmHg ขณะที่ DBP ต่ำกว่า 120 mmHg ก็ยังไม่ควรให้ยาลดความดันในช่วง 48 ชั่วโมงแรก ยกเว้นผู้ป่วยที่จำเป็นต้องให้การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic therapy) 2) กรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาลดความดันโลหิตอยู่แล้ว และมี baseline SBP ระหว่าง 180-220 mmHg และ DBP < 120 mmHg ก็อาจให้ยาเพื่อป้องกันการเกิด rebound hypertension โดยมีช่วงเป้าหมายอยู่ที่ SBP 180-220 mmHg และ DBP < 120 mmHg และ 3) กรณีที่ baseline SBP > 220 mmHg และ DBP > 120 mmHg ก็อาจจะต้องให้ IV antihypertensive drugs เช่น Na nitroprusside เพื่อรักษาระดับความดันไว้ที่ประมาณ 180 / 100-105 mmHg สิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณาคือการเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้น (rapidly reversible agents) เพื่อแก้ไขได้ทันท่วงที หากอาการแย่ลงหรือกรณีที่มีอาการไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นระหว่างที่ความดันโลหิตลดลง เมื่อเข้าสู่ late phase การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตเพื่อป้องกัน recurrent stroke ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ ปัจจุบัน ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะสนับสนุนยาตัวหนึ่งตัวใด ไม่มีการบ่งชี้ถึงระยะเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มให้ยา และไม่มีการกำหนด target BP level / reduction ไว้อย่างชัดเจน แผนการรักษาจึงขึ้นอยู่กับภาวะของผู้ป่วยแต่ละราย เคสที่ถามมา ถ้าแพทย์ชะลอการให้ยายาวไปจนถึง 2 สัปดาห์ อาจเป็นไปได้ว่า ผู้ป่วยไม่มีประวัติความดันโลหิตสูงหรือความเจ็บป่วยใดๆ ที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาลดความดันในขณะนี้ อาจจะยังอยู่ระหว่างการรอสังเกตอาการหรือติดตามประเมินผลซ้ำเพื่อความมั่นใจ ถ้าจะให้ดี คุณควรปรึกษากับแพทย์เจ้าของไข้โดยตรงดีกว่า เพื่อให้ได้คำตอบที่ชัดเจนยิ่งขึ้น

Reference:
Sacco et al. AHA/ASA Guidelines for prevention of stroke in patients with IS or TIA. Stroke 2006;37;577-617.
CMAJ 2005;172(5):625-6.

Keywords:
-